鄭永順，劉曉峰，王爾敦，王青君，龐偉斌，閆 清

背馱式肝移植手術是終末期肝病患者最有效的治療手段之一，該手術復雜，持續(xù)時間長，血容量變化大并可導致血流動力學嚴重紊亂。因此調控好容量管理，維持相對平穩(wěn)的血流動力學是背馱式肝移植手術成功的關鍵因素之一。筆者所在醫(yī)院自2003年9月—2012年10月共開展背馱式肝移植術117例，通過應用Swan－Gins漂浮導管對背馱式肝移植術不同時段容量管理進行了監(jiān)測分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇終末期肝病患者共117例，男114 例，女 3 例；年齡 56～68 歲；體重 54～72 kg。隨機分為Ⅰ、Ⅱ兩組。Ⅰ組（57例）：術中視出血情況適量輸液及血液制品；Ⅱ組（60例）：快速大容量輸注晶、膠體或血液制品。兩組輸注晶體、膠體比例為2∶1，維持 Hct＞25%，Hb＞70 g/L。

1.2 麻醉方法 患者入室， 監(jiān)測ECG、SpO2、HR、PETCO2，橈動脈穿刺置管監(jiān)測MAP。麻醉誘導：咪達唑侖 0.05 mg/kg， 舒芬太尼 1～2 μg/kg， 依托咪酯0.2 mg/kg，順阿曲庫銨 0.15 mg/kg。 氣管插管后間歇正壓通氣，VT8 ml/kg，RR 12 次 /min，吸呼比 1∶2。麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨持續(xù)泵注，七氟醚1%～2.5%持續(xù)吸入，血管活性藥物多巴胺 0.5～2.0 μg/kg·min 持續(xù)泵注，Ⅰ組加用硝酸甘油0.5～2.0 μg/kg·min 持續(xù)泵注控制性降低 CVP 至6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以下至無肝期。兩組無肝期改用腎上腺素或去甲腎上腺素 0.01～1.00 μg/kg·min泵注，去甲腎上腺素5～30 mg間斷靜脈注射，維持MAP在60 mmHg以上。右頸內靜脈置放Swan－Ganz漂浮導管成功后，監(jiān)測術前（T1）、無肝期前 5 min（T2）、無肝 期 30 min（T3）、新肝期 30 min（T4）中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PCWP）、心排量（CO）、右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI）、輸入量、出血量及尿量。

所有手術均由同一組外科醫(yī)師完成，術中出血均用自體血回收儀（京精醫(yī)療設備：3000P）回收術野的出血，尿量用精密儲尿袋收集。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析。

2 結 果

兩組患者均順利完成背馱式肝移植手術，Ⅱ組患者在術前、無肝前期輸入液體及血液制品較Ⅰ組多，所以其術中 CVP、PCWP、CO、RVEDVI也比Ⅰ組高（P＜0.01），術中出血量、尿量多（P＜0.01）。 無肝期和新肝期根據(jù)患者血流動力學、血常規(guī)和凝血檢驗等指標調整輸入量。兩組患者不同時段的輸入量、尿量、CVP、PCWP、CO、RVEDVI變化見表 1、2。

表1 兩組患者不同時段輸入量、出血量及尿量（ml，±s）

表1 兩組患者不同時段輸入量、出血量及尿量（ml，±s）

注：與Ⅱ組相比，＊P＜0.01

指標 T1 T2 T3 T4 總量輸入量Ⅰ組 528±124＊ 2280±277＊ 2366±285＊ 3870±319＊ 8885±578＊Ⅱ組 2530±170 5790±405 5270±1107 4848±1090 18765±1946出血量Ⅰ組 0 847±128＊ 2338±232＊ 1230±119＊ 4379±176＊Ⅱ組 0 1876±136 6437±463 2733±208 11730±547尿量Ⅰ組 132±37＊ 159±41＊ 43±11＊ 931±174＊ 1267±196＊Ⅱ組 468±117 1032±174 428±109 1846±219 3687±356

表2 兩組患者不同時段 CVP、PCWP、CO、RVEDVI（±s）

表2 兩組患者不同時段 CVP、PCWP、CO、RVEDVI（±s）

注：與Ⅱ組相比，＊P＜0.05

指標 T1 T2 T3 T4 CVP（mmHg）Ⅰ組 6.4±2.1 5.3±1.9＊ 3.8±2.4＊ 7.8±2.3＊Ⅱ組 6.2±2.3 12.8±2.6 6.7±2.2 10.7±3.1 PCWP（mmHg）Ⅰ組 8.3±2.4 9.4±2.3＊ 6.8±2.5＊ 10.3±2.8＊Ⅱ組 8.2±2.3 21.5±4.3 10.3±3.7 19.6±3.7 CO（L /min）Ⅰ組 7.3±2.6 7.9±2.2＊ 5.1±1.7＊ 6.0±2.1＊Ⅱ組 7.7±2.5 9.5±2.6 6.1±2.4 8.8±1.8 RVEDVI（ml/m2）Ⅰ組 92.3±15.3 107.8±16.2＊ 79.6±15.9＊ 121.9±35.6＊Ⅱ組 93.8±14.6 160.6±37.2 105.4±21.3 140.8±37.5

3 討 論

肝移植手術是終末期肝病患者最有效地治療手段之一。背馱式肝移植手術術中需阻斷門靜脈和不全阻斷下腔靜脈，機體在圍手術期血流動力學波動大，并將發(fā)生嚴重凝血功能障礙、酸堿平衡失調、電解質紊亂等現(xiàn)象。

終末期肝病患者多伴有低蛋白血癥、凝血功能障礙、電解質紊亂、重要臟器功能受損（肺門靜脈分流導致的肺血流增多、肺動脈高壓、肝腎綜合征）、高排低阻等復雜病理生理過程［2］。對此類患者需要進行一定的液體復蘇治療，但過多的血管內補液可加重病情［3］。

改良的Swan－Ganz漂浮導管應用于背馱式肝移植術圍手術期，可監(jiān)測患者 CVP、PCWP、CO、RVEDVI等多項指標，更準確地監(jiān)測術中，尤其是無肝期患者的容量、循環(huán)變化，合理容量管理和血管活性藥物應用對穩(wěn)定血流動力學具有指導意義。

術前患者存在不同程度的失水狀態(tài)，在本文兩組患者選擇了不同的容量管理方法，Ⅰ組根據(jù)術前容量估測及失血失液量及時適當輸液并控制輸液速度，結合血管活性藥物，調控CVP＜6 mmHg，PCWP、CO、RVEDVI均調控在生理范圍內。有文獻報道，較低的中心靜脈壓（CVP低于6 mmHg），能明顯減少術中出血，減輕移植肝的缺血－再灌注損傷，保護肝功能，并對患者腎功能有一定的保護作用［2］。本文Ⅱ組輸注容量多，血液稀釋，低蛋白血癥和凝血功能低下更加明顯，CVP、PCWP、CO、RVEDVI也比Ⅰ組高，血管處于過度充盈狀態(tài)，分離肝門和切肝時滲血和出血較Ⅰ組多，且滲血量大大超出直接出血量。終末期肝病患者肝肺綜合征明顯，肺動脈楔壓略高于正常人。但輸液過量還是會引起肺動脈楔壓的明顯增高。PCWP＞20 mmHg，可致中度肺水腫，本文Ⅱ組PCWP最高時達到31 mmHg，肺組織間隙及第三間隙液體滲出嚴重。臨床表現(xiàn)為腹腔臟器組織水腫明顯，血氣監(jiān)測PaO2280～370 mmHg，經(jīng)加用PEEP（5～8 cmH2O），逐漸改善。 但患者術后回ICU呼吸機撤離及氣管導管拔除時間延遲，有9例繼發(fā)支氣管肺炎。

無肝期隨著門靜脈的阻斷和下腔靜脈的阻斷或不全阻斷，內臟及下肢血管床的血液回流受阻，回心血量銳減（可達40%～60%），心臟前負荷驟然降低，MAP、CVP、PCWP、CO、RVEDVI均下降明顯。經(jīng)應用血管活性藥物、容量治療和自身調節(jié)，血流動力學維持在一個新的水平上。這一時期的容量治療，傳統(tǒng)觀念認為需要快速補充容量來補償前負荷的急劇減少，這與使用低中心靜脈壓技術的患者相比，術后發(fā)生腎衰竭明顯減少［4］。但也有學者認為無肝期快速輸液輸血可引起容量超負荷，引起心衰及再灌注移植肝充血，延緩術后康復，器官功能不全發(fā)生率及病死率較高［5］，術中容量的超負荷也是肺動脈高壓和肺水腫發(fā)生的原因之一［6］。本文Ⅰ組根據(jù) Hb、Hct、凝血功能、肝腎功能、CVP、PCWP、CO、RVEDVI等監(jiān)測，結合失血失液情況主觀控制輸入總量，Ⅱ組在無肝前期容量輸注比較多，雖然血流動力學比Ⅰ組相對穩(wěn)定，但為新肝期留下了隱患。

新肝期隨著門靜脈和下腔靜脈的開放，包括淤積在門靜脈、下腔靜脈的血液及供肝內的大量無氧代謝產(chǎn)物、髙鉀、低溫液體等回心進入體循環(huán)，造成外周阻力急劇下降，心肌受到一定抑制，引起血流動力學劇烈波動［7］。主要表現(xiàn)為外周血管擴張、體循環(huán)阻力下降，MAP一過性降低；前負荷的急劇增加引起心輸出量的增加，故 CVP、PCWP、CO、RVEDVI均瞬間升高，Ⅱ組無肝期的大容量輸注使得上述指標比Ⅰ組升高明顯，導致移植肝充血及肺水腫。其中2例在新肝期5 min左右發(fā)生急性左心衰竭，經(jīng)應用嗎啡、強心、利尿、擴血管、PEEP（5～10 cmH2O）等搶救治療1例緩解，1例死亡。另外2例1例于手術快完成時死亡，1例術畢轉回ICU后12 h死亡。這與有些學者對肝移植術中大量輸液、輸血，其并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率顯著增高，生存率下降，應盡量減少血液制品的輸注的發(fā)現(xiàn)是相符的［8］。新肝期容量管理的原則是在保證患者血流動力學穩(wěn)定的基礎上盡可能限制輸液量，同時應用利尿劑糾正容量的超負荷，適當濃縮稀釋的血液，使液體由第三間隙轉移入血管，減輕肺水腫的發(fā)生和移植肝的充血。

通過應用改良的Swan－Ganz漂浮導管監(jiān)測圍手術期背馱式肝移植術血流動力學指標，對其不同時段的容量輸注進行分析，終末期肝病患者術中根據(jù)血流動力學指標和尿量監(jiān)測，合適的容量輸注，合理的血管活性藥物應用，是保障手術成功的關鍵因素。而過多容量的輸注可以增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，預后不良。

［1］黃志強譯.希夫肝臟病學.北京：化學工業(yè)出版社，2006.409.

［2］ Mller S，Henriksen JH.Cardiovascular complications of cirrhosis［J］.Postgrad Med J，2009，85（1）：44－54.

［3］閆 清，王額爾頓，鄭永順，等.背馱式肝移植的術中容量管理［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23（1）：55－57.

［4］ Schroeder RA，Collins BH，Tuttle－Newhall E，et al. Intraoperative fluid management during orthotropic liver transplantation［J］.Cardiothoracic Vass Anesth，2004，18（4）：438－4.

［5］ Irish GP.Intraoperative fluid restriction improve outcome after major elective gastrointestinal surgery ［J］.Amnesty Analog，2005，101（2）：601－605.

［6］ Nakata Y，Sato M，Watanabe Y，et al.Intraoperative fluid requirements during porcine liver transplantation？ ［J］.Transplant Proc，2000，32（7）：2338.

［7］池 萍，盧實春，王孟龍，等.肝移植手術中心血管活性物質對流動力學和腎功能的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25（9）：741－744.

［8］姜 華，張 歡.肝移植術患者術中大量輸血的危險因素分析［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27（3）：213－215.