魏 東，張 輝，蔡 建，趙 艇，張遠耀

中下段直腸癌根治術(shù)采用全系膜切除（TME）原則已獲共識，對低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除或慎重保肛手術(shù)，遠切端至少距腫瘤遠端2 cm［1，2］；但是對腫瘤距肛門不足2 cm的腫瘤仍需做腹壁造口術(shù)，術(shù)后患者生活質(zhì)量較低。筆者采用腹腔鏡全系膜切除直腸癌根治會陰人工肛門重建術(shù)，在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上既保證了腫瘤的根治，又保留了會陰的排便功能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集筆者所在醫(yī)院2006年4月—2010年2月行直腸癌根治會陰人工肛門重建術(shù)患者102例。男43例，女59例；平均年齡59.04歲。其中行腹腔鏡手術(shù)58例，行開腹手術(shù)44例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 ①距離肛門3 cm以內(nèi)的直腸腺癌；②肛管鱗癌。

1.3 排除指征 ①術(shù)前T4期腫瘤；②腸梗阻；③腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；④年老體弱一般情況差，伴發(fā)其他嚴(yán)重情況無法耐受全身麻醉者；⑤既往腹部手術(shù)史。

1.4 術(shù)前檢查和準(zhǔn)備 ①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和檢查；②女性患者常規(guī)進行陰道檢查，了解腫瘤是否侵犯陰道后壁；③患者如有泌尿道癥狀，應(yīng)行膀胱鏡檢或泌尿道造影檢查，了解腫瘤是否侵犯泌尿道；④術(shù)前給予盆腔MRI重建，了解腫瘤浸潤范圍，尤其有無括約肌浸潤。

1.5 麻醉和手術(shù)方法 全身麻醉；手術(shù)方式采用直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）。會陰人工肛門重建采用1986年高春芳創(chuàng)建直腸角重建的方法［3］。

1.6 觀察指標(biāo) ①手術(shù)數(shù)據(jù)：平均手術(shù)時間，術(shù)中平均出血量，淋巴結(jié)清掃數(shù)目等；②術(shù)后近期療效數(shù)據(jù)：術(shù)后下床活動時間，術(shù)后肛門排氣時間，術(shù)后排便時間，術(shù)后進食流質(zhì)食物時間；③術(shù)后并發(fā)癥；④計算3年累計生存率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，Kaplan－Meier法計算生存率，顯著性分析計量資料采用t檢驗，計算資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)前在年齡、性別、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。兩組在術(shù)前T分期、組織分化程度和TNM分期對比也無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

腹腔鏡組的手術(shù)時間平均比開腹組長9 min，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)中失血量腹腔鏡組明顯少于開腹組；腹腔鏡組在術(shù)后肛門首次排氣排便時間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時間、住院時間比開腹組明顯縮短；腹腔鏡組的檢出淋巴結(jié)個數(shù)明顯多于開腹組。見表1。

兩組均順利完成手術(shù)，無與手術(shù)相關(guān)的死亡記錄；兩組并發(fā)癥情況比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表2 兩組術(shù)前臨床T分期、組織分化程度和TNM分期

表3 腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥

腹腔鏡組的3年總體生存率為87.9%與開腹組86.1%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.327，P＞0.05）。見表 4、圖 1。

3 討 論

低位直腸癌是指距離肛緣5 cm以內(nèi)的癌性病變。低位直腸癌根治術(shù)采用全直腸系膜切除（TME）原則已獲得共識。傳統(tǒng)的手術(shù)方法將距肛緣不足2 cm的腫瘤采用Miles術(shù)，需行結(jié)腸末端腸壁造口，患者不樂于接受［1，2］。 1986 年高春芳首次報道低位直腸癌根治“直腸角式”會陰人工肛門重建術(shù)［3］，2006年對2600例采用該術(shù)式患者進行了長期隨訪總結(jié)，肯定了會陰設(shè)置人工肛門既達到腫瘤的根治的目的，又解決了腹壁造口給患者帶來的心理損害和生活不便［4］。隨著外科手術(shù)器械的發(fā)展，近年來腹腔鏡微創(chuàng)在直腸癌根治中廣泛應(yīng)用，在最近的英國醫(yī)學(xué)研究會實驗的腹腔鏡輔助手術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌CLASSIC試驗5年隨訪結(jié)果表明，在總生存期、無病生存期以及局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移方面兩組手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義［5］；我國學(xué)者池畔等也將腹腔鏡低位直腸癌根治的全系膜切除做了很好的總結(jié)［6］，成為指導(dǎo)外科醫(yī)師正確開展腹腔鏡直腸癌手術(shù)的可行方法。

表1 腹腔鏡與開腹會陰人工肛門組的一般情況及術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

表1 腹腔鏡與開腹會陰人工肛門組的一般情況及術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

腔鏡（n＝58） 開腹（n＝44） P值年齡（歲） 59.1207±13.07881 60.3636±14.05982 0.646性別（男 /女） 23/35 20/24 0.557體重指數(shù)（kg/m2） 25.2586±4.16569 24.4545±3.36504 0.298手術(shù)時間（min） 196.3793±46.42286 187.3182±53.61958 0.363失血量（ml） 88.2759±15.34834 247.7273±75.84757 0.000肛門排氣時間（d） 2.86±0.945 4.02±1.320 0.000恢復(fù)流質(zhì)飲食時間（d） 4.67±1.456 6.00±2.402 0.001住院時間（d） 11.1207±2.07810 16.0000±4.37222 0.000檢出的淋巴結(jié)數(shù)（個） 18.9310±6.97329 13.0909±8.16635 0.000

表4 腹腔鏡組與開腹組3年累計生存率

圖1 腹腔鏡組和開腹組總體生存曲線

通過手術(shù)提高直腸癌的遠期生存率一直是外科醫(yī)師追求的目標(biāo)，國外多個多中心隨機研究表明，在無病生存期、總生存期以及局部復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率，腹腔鏡手術(shù)能達到與開腹手術(shù)相同的效果［5，8，9］。 本文結(jié)果也表明腹腔鏡組與開腹組 3 年總體生存率分別為 87.9%、86.1%，生存分布等同性檢驗 χ2＝0.327，P＝0.567，與 2011 年 Park 等［9］報道的相當(dāng)（86.6%vs 86.1%）。筆者認為提高遠期生存率的關(guān)鍵主要在于術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證的選擇和嚴(yán)格的TME規(guī)范操作，本研究在術(shù)前把T4期和病理未分化腺癌和黏液腺癌排除在手術(shù)適應(yīng)證之外，從而使3年總體生存率在一個較高的水平。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是得到外科醫(yī)師共識的，本文結(jié)果也充分證實了腹腔鏡的手術(shù)優(yōu)勢；手術(shù)患者在術(shù)中出血量、肛門排氣時間、恢復(fù)飲食時間及住院時間上比開腹手術(shù)明顯縮短。在手術(shù)時間上外科醫(yī)師需經(jīng)歷一個學(xué)習(xí)曲線，開展腹腔鏡直腸手術(shù)的早期往往手術(shù)時間較長，隨著對腹腔鏡下解剖的認識的成熟，手術(shù)技巧的運用和手術(shù)器械使用的熟練，手術(shù)時間可以大大縮短，本文開腹組的手術(shù)時間與腹腔鏡組是相當(dāng)，說明只要度過腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線，腹腔鏡和開腹直腸癌根治的手術(shù)時間沒有顯著性差異。

淋巴清掃是衡量直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)之一，現(xiàn)在公認的標(biāo)準(zhǔn)是清掃不少于12枚。在淋巴結(jié)清掃個數(shù)上國內(nèi)外文獻的報道不一，Barleher等［10］報道腹腔鏡清掃 25.4 枚；Bernarcl等［11］報道腹腔鏡清掃 11枚，本文腹腔鏡組清掃淋巴個數(shù)為 18.9310±6.97329明顯高于開腹組的 13.0909±8.16635，說明腹腔鏡高清放大的視野，以及在盆腔狹小空間在清掃淋巴結(jié)方面更能發(fā)揮優(yōu)勢。

手術(shù)并發(fā)癥是評估手術(shù)安全性的重要指標(biāo)，目前多數(shù)研究認為腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與開腹手術(shù)相當(dāng)［12，13］。 本文資料顯示，兩組均無手術(shù)死亡，亦無嚴(yán)重的并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。筆者認為，腹腔鏡直腸癌手術(shù)是相對安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率與外科醫(yī)師個人的手術(shù)經(jīng)驗和學(xué)習(xí)曲線有明顯的相關(guān)性［14］，只有具有嫻熟的結(jié)直腸癌開腹手術(shù)技術(shù)，同時熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，才能最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，腹腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，是外科技術(shù)發(fā)展的方向。腹腔鏡直腸癌根治會陰人工肛門重建術(shù)安全有效，而且可以對腫瘤做到根治性切除。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）［S］.2010.21－23.

［2］ NCCN.Clinical Practice Guidelines in Oncology－Rectal Cancer Guideline［S］.2011.4.

［3］高春芳，張永軍，張東銘.肛管直腸角的作用及臨床應(yīng)用［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，1989，7（2）：96－98.

［4］魏 東，葛雪燕，高春芳.直腸癌根治會陰部人工肛門重建術(shù)2600 例［J］.實用醫(yī)藥雜志，2007，24（5）：524－525.

［5］ Jayne DC，Thorpe HC，Copeland J，et al.Five－year follow－up of the medical research council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer［J］.Br J Surg，2010，97（11）：1638－1645.

［6］池 畔，林惠銘，盧星榕，等.確保腹腔鏡直腸系膜完全切除的手術(shù)技巧：介紹一種自創(chuàng)骶前隧道式分離法［J］.中華胃腸外科雜志，2009，12（3）：317－318.

［7］池 畔.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜術(shù)手術(shù)技巧［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（6）：397－399.

［8］ Kang SB，Park JW，Jeong SY，et al.Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy（COREAN trial）：short－term outcomes of an openlabel randomized controlled trial［J］.Lancet Oncol，2010，11（6）：637－645.

［9］ Park JS，Choi GS，Soo Han，et al.Laparoscopic open intorsphincteril resection and colooanal anastomocis for low rectal cancer，intermediate－term onceologil outcomes［J］.Ann Surg，2011，254（6）：941－946.

［10］ Bernard L，Thierry B.Short－term outcome after laparoscopic or open restorative mesorectal excision for rectal cancer：a comperative cohort study［J］.Dis Colon Rectum，2006，50（2）：176.

［11］ Barlehner E，Benhidjeb T.Laparoscopic resection for rectal cancer outcomes in 194 patients and review of the literature［J］.Surg Endosc，2005，19（7）：757.

［12］ Seon－Hahn K，In JP.Laparoscopic resection for rectal cancer：a prospective analysis of thirty－month follow－up outcomes in 312 patients［J］.Surg Endosc，2006，20（11）：1197.

［13］梁小波，候生槐，李國棟，等.腹腔鏡直腸癌手術(shù)的療效分析［J］.中國消化外科雜志，2010，9（6）：411－414.

［14］張 翔，陳 旭，蔣雪松，等.腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌［J］.中華消化外科雜志，2009，8（5）：385－386.