膽石性腸梗阻1例報告

鄭曉文1,2，李夢楠1,2，劉敏1,2，翟亞楠1，王玉平1,2，周永寧1,2

doi：(1蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，蘭州730000；2甘肅省胃腸病重點實驗室)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.044

基金項目：國家科技惠民計劃項目(2012GS620101)；甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研管理項目(GWGL2014-43)；“中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金”重點項目(lzujbky-2014-k14)。

通信作者：周永寧

患者女，59歲，因間斷上腹部絞痛1月余，加重伴嘔吐、納差10余天，于2014年2月14日入院。入院前1月余無明顯誘因間斷出現(xiàn)上腹部絞痛，與飲食及時間無明顯關(guān)系，持續(xù)時間不定，無放射痛，偶有反酸，服奧美拉唑可緩解。入院前10余天上腹部絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較前延長，并出現(xiàn)嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物，含有膽汁，多于進食后出現(xiàn))，伴有乏力、納差，近期體質(zhì)量無明顯變化。有“高血壓”病史10余年。查體：腹部平坦，未見腹壁曲張靜脈，未見腸型及腸蠕動波，腹軟，中腹部壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，墨菲征陰性，腹部移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。血清AST為58 U/L、ALT為75 U/L、ALP為329 U/L、GGT為642 U/L、淀粉酶為3 051 U/L，血清CA199為101.7 U/mL、CA153為36.6 U/L。腹部立位X線平片示腸梗阻可能。腹部超聲檢查見胰腺邊界欠佳、肝外膽管輕度擴張，膽囊未顯示。腹部CT檢查見胰腺體積增大，周圍脂肪間隙不清；膽囊形態(tài)不規(guī)則，膽囊與十二指腸間有管狀結(jié)構(gòu)相通，考慮內(nèi)瘺形成；十二指腸降部與水平部交界處環(huán)形高密度影，考慮結(jié)石；十二指腸降部及胃潴留、肝內(nèi)膽管積氣，膽總管下端結(jié)石，肝外膽管擴張；膽囊炎，膽囊頸部結(jié)石。胃鏡檢查見十二指腸球部后壁黏膜有一約1.0 cm×1.0 cm的瘺口，基底似有開口，有氣泡溢出；十二指腸降部見一結(jié)石，阻塞腸腔；胃腔內(nèi)大量黃綠色膽汁潴留，提示十二指腸球部后壁潰瘍穿孔可能。上腹部MRI及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查見膽囊炎，膽囊穿孔，膽囊十二指腸瘺；膽囊結(jié)石進入十二指腸，十二指腸、胃腔擴張；膽總管下段充盈缺損影(疑為膽總管結(jié)石)；胰腺形態(tài)飽滿，周圍脂肪間隙模糊(急性胰腺炎并周圍組織廣泛滲出)；左側(cè)胸腔及腹腔積液；肝實質(zhì)彌漫性信號異常(考慮胰腺炎肝臟損害)。臨床診斷：膽結(jié)石；急性胰腺炎；十二指腸梗阻；十二指腸球部后壁潰瘍穿孔；高血壓病。積極給予胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌、補液、改善微循環(huán)等治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，在全麻下行“膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)、十二指腸造瘺、胃空腸吻合術(shù)”，術(shù)后給予對癥治療，病情好轉(zhuǎn)。

討論：膽石性腸梗阻中膽石性十二指腸梗阻又稱Bouveret綜合征，其發(fā)病率占全部腸梗阻的1%～4%[1]。本病癥狀隱匿多變,術(shù)前確診率僅為31%～48%[2],病死率為15%～18%。

本病的形成主要由于膽結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊與十二指腸發(fā)生炎性粘連，結(jié)石不斷增大而壓迫十二指腸壁致局部缺血、壞死、穿孔，形成瘺管，以膽囊-十二指腸瘺多見，膽囊-結(jié)腸瘺、膽囊-胃瘺、膽總管-十二指腸瘺少見。結(jié)石進入腸管后可在空腸上段或回腸嵌頓，由于回腸較細且腸蠕動較弱，結(jié)石易停留于此，故梗阻部位多位于距離十二指腸懸韌帶70～150 cm的空腸段或距回盲部40～60 cm的回腸段。直徑>2.5 cm的膽結(jié)石進入腸道后易引起膽石性腸梗阻[3]。

膽石性腸梗阻的臨床表現(xiàn)類似于機械性腸梗阻。除了腸梗阻的一般癥狀外，下列情況對膽石性腸梗阻的診斷有重要參考價值:①20%～50%的患者有膽結(jié)石病史而無手術(shù)史；②有膽石癥及隨后出現(xiàn)的腸梗阻表現(xiàn)；③臨床上表現(xiàn)為腹痛-緩解-腹痛的規(guī)律，這種“滾動性梗阻”現(xiàn)象是膽石性腸梗阻的特點。

膽石性胸梗阻的術(shù)前診斷比較困難。腹部X線平片顯示腸管積氣、積液及擴張等腸梗阻表現(xiàn),可作為篩選腸梗阻的重要手段,同時需要注意尋找有無膽管積氣及腸腔結(jié)石的可疑征象。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊變形、模糊及瘺口、瘺道及膽管積氣；膽囊結(jié)石患者腸梗阻時,B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石已減少或消失。鋇餐檢查有助于發(fā)現(xiàn)膽腸瘺的存在,但在急性腸梗阻情況下這項檢查常難以實施。必要時可行有機碘水消化道造影，如發(fā)現(xiàn)充盈缺損，要想到腸腔結(jié)石的可能性,應(yīng)進一步行CT檢查。膽石性腸梗阻的CT檢查會有典型的Rigler三聯(lián)征:①腸袢積氣、積液、擴張;②腸道內(nèi)異位的結(jié)石樣密度影;③膽囊及膽管內(nèi)出現(xiàn)氣體[4]。但這種三聯(lián)征只會出現(xiàn)在4%～35%[5]的病例中。CT掃描或增強對比檢查是膽石性腸梗阻術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，增強CT能夠有效識別瘺口。MRI對膽囊與十二指腸間的液體交通的顯示優(yōu)于CT，尤其是在僅有少量液體交通時。有文獻[6]報道，MRCP的應(yīng)用似乎更有可能鑒定膽腸瘺的存在。CT檢查發(fā)現(xiàn)Rigler三聯(lián)征可診斷膽石性腸梗阻，但如果有明確證據(jù)支持膽腸內(nèi)瘺，結(jié)合異位結(jié)石和機械性腸梗阻，即使未見膽囊及膽管積氣，同樣可明確診斷。

手術(shù)是膽石性腸梗阻的惟一有效治療手段。手術(shù)的目的是解除腸道梗阻和修補膽腸內(nèi)瘺。近年來，針對膽石性腸梗阻的治療，出現(xiàn)了顯微剖腹術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡輔助腸切開取石術(shù)、沖擊波碎石及激光碎石術(shù)等術(shù)式，特別適用于年老體弱的患者。

參考文獻：

[1] Rehman A, Hasan Z, Saeed A, et al. Bouveret syndrome[J]. J Coll Physicians Surg Pak, 2008,18(7):435-437.

[2] Kirchmayr W, Mühlmann G, Zitt M, et al. Gallstone ileus: rare and still controversial[J]. ANZ J Surg, 2005,75(4):234-238.

[3] Syme RG. Management of gallstone ileus[J]. Can J Surg, 1989,32(1):61-64.

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[6] Algin O, Ozmen E, Metin MR, et al. Bouveret syndrome: evaluation with multidetector computed tomography and contrast-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2013,19(4):375-379.

收稿日期：(2015-08-25)