馮勝利，孫有樹(shù)，魏振宇，楊繼學(xué)

面肌痙攣是神經(jīng)外科常見(jiàn)的功能性疾病，表現(xiàn)為一側(cè)面部表情肌陣發(fā)性不自主抽搐。臨床上治療方法較多，局部封閉治療、肌肉注射肉毒素等治療易復(fù)發(fā)，筆者所在醫(yī)院2009年9月—2013年3月共收治面肌痙攣患者568例，均采用后組腦神經(jīng)旁入路暴露腦干區(qū)面神經(jīng)起始部查找責(zé)任血管方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 568例患者中，男 308例，女 260例；年齡19～80歲，平均52歲。病程最短50 d，最長(zhǎng)20年。568例術(shù)前行頭顱MR掃描，均發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管。其中為基底動(dòng)脈迂曲壓迫134例，小腦前下動(dòng)脈壓迫383例，小腦上動(dòng)脈壓迫51例。術(shù)前均行頭顱MR，掃描面聽(tīng)神經(jīng)區(qū)域，查找責(zé)任血管。

1．2 治療方法 術(shù)前均行頭顱MRI，掃描面聽(tīng)神經(jīng)區(qū)域，查找責(zé)任血管。所有患者取全麻后側(cè)俯臥位，頭部下垂15～20°。取耳后發(fā)際內(nèi)斜切口，長(zhǎng)5～6 cm，按層切開(kāi)暴露乳突及枕骨，在上項(xiàng)線下方乳突旁成形骨窗約2．5 cm2，弧形切開(kāi)硬腦膜并懸吊，放出腦脊液減壓，待上腦半球塌陷后，顯微鏡下探查橋小腦角區(qū)，充分打開(kāi)蛛網(wǎng)膜下腔，暴露后組顱神經(jīng)，沿后組腦神經(jīng)旁入路，充分顯露舌咽神經(jīng)，從舌咽神經(jīng)側(cè)方分離蛛網(wǎng)膜，牽開(kāi)小腦絨球，即可暴露腦干區(qū)面神經(jīng)起始部，這樣可以減少繼往沿面聽(tīng)神經(jīng)分離暴露腦干根部時(shí)，因牽拉導(dǎo)致供應(yīng)面聽(tīng)神經(jīng)微小血管斷裂，而造成術(shù)后耳鳴、聽(tīng)力下降、耳悶脹感及面癱。確認(rèn)責(zé)任血管，給予充分游離后，將責(zé)任血管與神經(jīng)之間用Tofon棉片墊開(kāi)、固定。檢查周邊無(wú)責(zé)任血管，無(wú)血管過(guò)度扭曲成角或形成新的壓迫后，用地塞米松生理鹽水沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，并嚴(yán)密縫合硬腦膜，逐層縫合肌層，并加壓包扎。

1．3 治療結(jié)果 532例術(shù)后癥狀即消失，36例1個(gè)月后癥狀逐漸消失，5例出現(xiàn)不同程度的面癱和聽(tīng)力障礙，隨訪1年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

自1966年，Jannetta開(kāi)展MVD治療腦神經(jīng)疾病以來(lái)，血管壓迫學(xué)說(shuō)已基本被廣大學(xué)者接受。與三叉神經(jīng)痛比較，面肌痙攣的病因更加明確，大多存在明確的血管壓迫，如Chung等［1］報(bào)道99．2%的面肌痙攣患者存在顱內(nèi)血管對(duì)面神經(jīng)REZ壓迫；而三叉神經(jīng)痛患者中大約3．3%～5．5%無(wú)明確血管壓迫，其病因可能與局部炎癥刺激、蛛網(wǎng)膜粘連及中樞性因素有關(guān)［2］。這也是面肌痙攣的MVD手術(shù)效果優(yōu)于三叉神經(jīng)痛的重要原因。由于解剖位置的關(guān)系，巖靜脈及其屬支多與三叉神經(jīng)關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道：大約12%～24%的三叉神經(jīng)痛與靜脈壓迫有關(guān)［3］；而面肌痙攣基本上由動(dòng)脈壓迫引起。面肌痙攣的病理機(jī)制，研究表明，該病的發(fā)病原因多為血管壓迫面神經(jīng)根部造成面神經(jīng)脫髓鞘改變，進(jìn)而引起神經(jīng)過(guò)度興奮或搏動(dòng)刺激使面神經(jīng)核興奮性增高所致［4］。繼往手術(shù)經(jīng)乙狀竇后入路直接暴露面聽(tīng)神經(jīng)，而后沿面聽(tīng)神經(jīng)向腦干區(qū)探查責(zé)任血管，術(shù)中易牽拉面聽(tīng)神經(jīng)，造成術(shù)后耳鳴、聽(tīng)力下降，甚至面癱。后采取后組顱神經(jīng)旁入路，術(shù)后上述癥狀明顯減少。

2．1 切口及骨窗的暴露 取耳后發(fā)際內(nèi)斜直切口，長(zhǎng)5～6cm，按層切開(kāi)暴露乳突及枕骨，骨窗選擇在橫竇下1 cm處打孔，向下擴(kuò)大骨窗，骨窗的大小2．5 cm2，骨窗應(yīng)盡量向下，便于術(shù)中暴露后組腦神經(jīng)，弧形切開(kāi)硬腦膜并懸吊，長(zhǎng)約1．5 cm。

2．2 體位的擺放 選擇側(cè)俯30°臥位，頭下垂 15°，這樣更利于手術(shù)當(dāng)中暴露后顱窩內(nèi)神經(jīng)，利于手術(shù)操作。

2．3 責(zé)任血管的暴露及處理 緩慢釋放腦脊液，向下探查，充分打開(kāi)蛛網(wǎng)膜下腔，無(wú)須暴露面、聽(tīng)神經(jīng)，從后組腦神經(jīng)旁入路，充分顯露舌咽神經(jīng)，從舌咽神經(jīng)側(cè)方分離蛛網(wǎng)膜，牽開(kāi)小腦絨球，即可暴露腦干區(qū)面神經(jīng)起始部，這樣可以減少繼往沿面聽(tīng)神經(jīng)分離暴露腦干根部時(shí)，因牽拉導(dǎo)致供應(yīng)面聽(tīng)神經(jīng)微小血管斷裂，而造成術(shù)后耳鳴、聽(tīng)力下降、耳悶脹感及面癱。

2．4 術(shù)后并發(fā)癥 聽(tīng)力損傷是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率23．5%［5］，暴露面神經(jīng)腦干根部時(shí)，要充分松解神經(jīng)與血管之間蛛網(wǎng)膜小梁，確認(rèn)責(zé)任血管，給予充分游離后，將責(zé)任血管與神經(jīng)之間用Tofon棉片墊開(kāi)、固定。術(shù)中探查責(zé)任血管時(shí)一是應(yīng)輕柔，避免過(guò)度牽拉造成供應(yīng)面聽(tīng)神經(jīng)分支小血管的損傷，造成繼發(fā)性面聽(tīng)神經(jīng)功能損害。責(zé)任血管墊開(kāi)后，檢查周邊血管情況，避免因墊片的推力造成血管的扭曲及成角，或形成其他部位新的壓迫及供血障礙。二是墊片大小應(yīng)適中，避免墊片過(guò)大造成新的壓迫，固定時(shí)應(yīng)有附著力，避免因血管搏動(dòng)造成墊片脫離。

2．5 繼發(fā)性面癱的原因及處理 術(shù)后15 d是繼發(fā)面癱的高峰期，原因?yàn)椋孩傩g(shù)中供應(yīng)面聽(tīng)神經(jīng)細(xì)小血管的損害，造成面聽(tīng)神經(jīng)繼發(fā)性缺血而引起的功能障礙；②墊片的大小對(duì)面神經(jīng)造成新的壓迫而引起的面神經(jīng)繼發(fā)性損害。處理：①早期給予擴(kuò)張血管類藥物，給予活血藥物，如鹽酸法舒地爾、紅花注射液；②行針灸低頻電刺激，改善面神經(jīng)功能；③早期行高壓氧治療改善面神經(jīng)血供及氧供，從而促進(jìn)面神經(jīng)功能的恢復(fù)；④應(yīng)用維生素B1、B12及甲鈷胺給予肌肉注射。一般情況下20 d左右即可明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，面肌痙攣微血管減壓術(shù)安全有效，選擇正確的手術(shù)入路是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，從后組顱神經(jīng)旁分離暴露腦干區(qū)面神經(jīng)起始部，并發(fā)癥少，療效確切，是減少術(shù)后面癱及聽(tīng)力障礙的關(guān)鍵。

［1］ Chung SS，Chang JH，Choi JY，et al．Microvascular decompression

for hemifacial spasm：a long－term follow up of 1169 consecutive

cases［J］．Stereotact Funct Neurosurg，2001，77（1－4）：190－193．［2］陳 巖，段云平，于志斌，等．顯微外科減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛937 例臨床分析［J］．中國(guó)綜合臨床，2000，16（1）：48．

［3］ King WA，Wackym PA，Sen C，et al．Adjunctive use of endoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies［J］．Neurosurgery，2001，49（1）：108－116．

［4］ Chang WS，Kim HY，Chung SS，et al．Microneurovascular decompression in patients with hemifacialspasm caused by vascular compression of facial nerve at cisternal portion［J］．Acta Neurochirugica，2010，152（12）：2105－2111．

［5］顧威庭，趙衛(wèi)國(guó)．面肌痙攣患者微血管減壓術(shù)后聽(tīng)力情況臨床分析［J］．國(guó)際神經(jīng)病這神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，37（4）：299－303．