王永兵，高曙光

患者，男，41 歲。 因“突發(fā)心慌、胸悶 3 h”于 2014－08－13入院。平素體健，無(wú)吸煙及長(zhǎng)期酗酒史，否認(rèn)“病毒性肝炎、酒精性肝炎、腎炎”病史，近期未口服致肝腎功能損害藥物。入院查體：T 36.4 ℃，P 234 次 /min，BP 88/55 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa），R 20 次 /min，意識(shí)清，精神差，急性病容，全身皮膚濕冷，口唇蒼白；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率234次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，余未查及異常。入院心電圖提示：室性心動(dòng)過(guò)速（心室率約 245 次/min），肌鈣蛋白 T 213 ng/L，血生化示：總膽紅素27.0 μmol/L，間接膽紅素 22.0 μmol/L，白蛋白 47.9 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 1233.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 1066.4 U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶 63.0 U/L，葡萄糖 10.85 mmol/L，尿素 11.9 mmol/L，肌酐 308.5 μmol/L，尿酸 872.5 μmol/L，總膽固醇 6.29 mmol/L。入院診斷：①心律失常 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；②肝腎功能不全。立即給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧、絕對(duì)臥床休息，給予5%葡萄糖20 ml＋胺碘酮注射液150 mg靜脈注射后恢復(fù)竇性心律，同時(shí)給予生理鹽水100 ml＋還原型谷胱甘肽針1.8 g靜脈滴注1次/d，5%葡萄糖250 ml＋舒肝寧注射液4 ml靜脈滴注1 次 /d，雙環(huán)醇片 50 mg 口服 3 次 /d、金水寶膠囊 0.99 g 口服3次/d；次日查乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體及甲肝抗體均陰性，腹部彩超提示肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常，繼續(xù)上述方案治療，復(fù)查血生化提示各項(xiàng)異常指標(biāo)呈明顯下降趨勢(shì)，治療15 d后患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)后出院。

本文患者以快速心律失常、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速入院，在應(yīng)用胺碘酮治療之前即抽血完善血生化檢查，提示肝腎功能異常，且在給予胺碘酮治療后并未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩及血壓持續(xù)下降的情況，考慮胺碘酮所致藥物性肝損害可能性不大，結(jié)合患者相關(guān)檢查結(jié)果，既往史及個(gè)人史，排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、慢性腎炎或藥物所致肝腎功能損害，現(xiàn)考慮其出現(xiàn)肝腎功能不全機(jī)制如下：（1）快速心律失常（如室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、快速心房顫動(dòng)）、急性心力衰竭、心源性休克、低血壓及其他急性心臟病均可引起急性肝灌流循環(huán)障礙，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血缺氧進(jìn)而發(fā)生肝細(xì)胞壞死，稱為缺血性肝炎。其機(jī)制如下：①正常機(jī)體肝血液供應(yīng)3/4來(lái)自門靜脈，且門靜脈血氧含量偏低，肝動(dòng)脈供血僅占肝血供的1/4，故正常情況下肝細(xì)胞供氧量少于其他器官，因此越靠近肝小葉中央?yún)^(qū)血氧含量越低。當(dāng)發(fā)生快速心律失常時(shí)，心排血量明顯減少引起低血壓，為維持心腦等重要臟器血液供應(yīng)，肝動(dòng)脈供血有所減少，故肝小葉中央?yún)^(qū)血氧含量進(jìn)一步降低，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧性壞死。②本文患者入院時(shí)血壓88/55 mmHg，較平素基礎(chǔ)血壓明顯偏低，考慮快速心律失常并心源性休克，可能與心源性休克后肝發(fā)生缺血－再灌注損傷有關(guān)，組織器官是否發(fā)生缺血－再灌注損傷受缺血時(shí)間、組織對(duì)缺氧的敏感程度、側(cè)支循環(huán)情況、需氧程度、再灌注條件等因素影響，同時(shí)決定再灌注損傷的發(fā)生發(fā)展及其嚴(yán)重程度。③一些快速心律失常及心力衰竭患者并發(fā)嚴(yán)重肝功不全時(shí)，血壓波動(dòng)在正常范圍，故除肝臟缺血－再灌注損傷及低血壓等機(jī)制外，可能還有其他機(jī)制引起急性肝功能不全，如室性心動(dòng)過(guò)速引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，全身血液供應(yīng)重新分配，以肝為主的內(nèi)臟器官血供明顯減少，也可能是肝細(xì)胞受損的機(jī)制；還有部分患者急性循環(huán)容量丟失和電解質(zhì)紊亂也可能是肝細(xì)胞壞死的機(jī)制；④急性心源性肝損害患者多在1 d或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)肝功能不全，其中以谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的異常升高為特征，大多在原發(fā)病控制后，肝功能可在1周內(nèi)恢復(fù)正常。（2）急性腎功能不全是多種病因所致腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，本文患者考慮為腎前性腎功能不全，即出現(xiàn)快速心律失常、低血壓等情況時(shí)，為維持心腦等重要器官血液供氧，腎血液灌注明顯減少，進(jìn)而引起腎功能不全，當(dāng)腎灌注在6 h內(nèi)得到糾正后，血流動(dòng)力學(xué)損害可以逆轉(zhuǎn)，腎功迅速恢復(fù)正常。

由于急性肝腎損害的文獻(xiàn)報(bào)道較少，教科書中也未見(jiàn)描述，且其臨床表現(xiàn)與其他肝病、腎病相似，極易誤診為病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎或其他腎疾病等，臨床工作中應(yīng)對(duì)這該疾病有全面的認(rèn)識(shí)，在該類疾病的治療中以控制原發(fā)病為主，同時(shí)保證穩(wěn)定的心輸出量以維持血壓，輔助保肝藥物，是改善其愈后的關(guān)鍵。