李永平，魏奉才(山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南500;山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

胸大肌肌皮瓣與前臂皮瓣在舌再造術(shù)中的應(yīng)用

李永平1，魏奉才2
(1山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250012;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

摘要:目的探討胸大肌肌皮瓣與前臂皮瓣在舌再造術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)28例舌癌患者實(shí)施根治術(shù)加皮瓣轉(zhuǎn)移舌再造術(shù)，其中17例2/3～全舌切除者采用胸大肌肌皮瓣，11例1/3～3/4舌切除者采用前臂皮瓣。觀察皮瓣成活率與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行療效指標(biāo)評(píng)分。結(jié)果胸大肌組皮瓣成活率為100%，前臂組出現(xiàn)皮瓣壞死1例，皮瓣成活率90.9%。兩組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月的療效指標(biāo)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論胸大肌肌皮瓣與前臂皮瓣在舌再造術(shù)中成活率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后舌功能恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞:舌缺損;舌再造術(shù);外科皮瓣;胸大肌肌皮瓣;前臂皮瓣;舌癌

舌癌是最常見(jiàn)的口腔惡性腫瘤，舌癌根治術(shù)后可造成嚴(yán)重的組織缺損，影響進(jìn)食、吞咽及言語(yǔ)等功能［1］，嚴(yán)重?fù)p害患者心理健康及生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著功能外科的發(fā)展，臨床常應(yīng)用多種皮瓣對(duì)不同程度的舌缺損進(jìn)行重建，取得較好的療效。本研究觀察了胸大肌肌皮瓣與前臂皮瓣在舌再造術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集我院2012年1月～2014年1月收治的舌癌患者28例，男19例、女9例，年齡44 ～69歲、平均55歲。均經(jīng)病理檢查確診，臨床分期Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期6例。均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2皮瓣設(shè)計(jì)及舌再造術(shù)方法術(shù)前評(píng)估舌缺損情況。全組均行舌癌根治加皮瓣轉(zhuǎn)移舌再造術(shù)，對(duì)舌切除1/3～3/4者11例采用前臂皮瓣修復(fù)術(shù)(前臂組)，2/3～全舌切除者17例行胸大肌皮瓣修復(fù)術(shù)(胸大肌組)［2］。

1.2.1胸大肌肌皮瓣根據(jù)舌缺損的大小設(shè)計(jì)皮瓣大小，沿胸大肌內(nèi)側(cè)切開(kāi)向下分離胸大肌，電刀切斷胸大肌于肋軟骨及肋間肌表面的附著，然后用手指沿胸大肌與胸壁之間向上作鈍性分離，暴露深面的胸小肌、胸大肌后方的胸肩峰動(dòng)脈胸肌支，定位該動(dòng)脈即定位血管蒂的走行。血管蒂的解剖通常在胸外側(cè)動(dòng)脈的兩側(cè)各保留寬度約2 cm的肌肉，厚度約為全層的一半，在鎖骨下方5 cm以內(nèi)的范圍，血管蒂僅包含單純的血管和筋膜，不含肌纖維，這樣使胸大肌皮瓣成為島狀皮瓣，避免血管蒂通過(guò)隧道后受壓迫。胸大肌皮瓣向上方轉(zhuǎn)移時(shí)，以胸肩峰動(dòng)脈為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，血管蒂?gòu)逆i骨下穿過(guò)，將皮瓣縫合于舌部缺損區(qū)，并縫合各傷口，胸部供區(qū)與頸部均放置負(fù)壓引流管［3］。

1.2.2前臂皮瓣標(biāo)記頭靜脈與橈動(dòng)脈的走向，以二者中點(diǎn)連線作為皮瓣中線，根據(jù)舌缺損的大小設(shè)計(jì)皮瓣大小及形態(tài)。上止血帶后，在前臂淺筋膜下進(jìn)行鈍性分離，將橈動(dòng)脈、橈靜脈及皮瓣由遠(yuǎn)及近翻起，游離橈血管蒂與頭靜脈，并將其切斷、結(jié)扎，術(shù)中注意保護(hù)橈神經(jīng)淺。完成皮瓣制備后將其轉(zhuǎn)移至舌部缺損區(qū)，吻合血管，先靜脈后動(dòng)脈，生理鹽水沖洗，保持術(shù)野清晰，放置負(fù)壓引流管。供區(qū)采用腹部全厚皮片移植，間斷縫合后打包加壓包扎［4］。

1.3手術(shù)效果評(píng)價(jià)觀察兩組皮瓣成活率與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)診，按照舌再造后臨床療效評(píng)定指標(biāo)［5］進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后外形:由好到差依次分為10分、8分、6分、4分、2分、0分;患者滿意度:由滿意到不滿意分為10分、8分、6分、4分、2分、0分;患者術(shù)后工作狀況:術(shù)后從事更好的工作10分，無(wú)變化8分，因手術(shù)更換工作6分，因手術(shù)從事較差的工作4分，待業(yè)2分，失業(yè)0分;飲食:不受限制10分，輕度受限制8分，進(jìn)固體食物時(shí)明顯受限制6分，精細(xì)或流質(zhì)飲食4分，輔助性流質(zhì)2分，不能經(jīng)口腔進(jìn)食0分;口腔閉合功能:正常閉合10分，睡覺(jué)時(shí)流涎8分，進(jìn)食時(shí)流涎6分，休息時(shí)少量流涎4分，持續(xù)流涎2分，無(wú)功能0分;張口度:大于三指10分，兩指半到三指8分，兩指到兩指半6分，一指半到兩指4分，一指到一指半2分，一指以下0分;口腔容納水測(cè)試:＞50 mL 10分，49.9～40 mL 8分，39.9～30 mL 6分，29.9～20 mL 4分，19.9～10 mL 2分，＜10 mL 0分;咀嚼:正常10分;咀嚼較多食物時(shí)困難8分，咀嚼少量食物時(shí)困難6分，半固體4分;流質(zhì)2分，管食或胃管0分;咬合:正常10分，輕度錯(cuò)頜8分，中度錯(cuò)頜6分，明顯錯(cuò)頜4分，嚴(yán)重錯(cuò)頜2分，無(wú)牙頜0分;語(yǔ)言表達(dá):語(yǔ)音清晰10分，稍有偏差但完全能聽(tīng)懂8分，有偏差但能聽(tīng)懂6分，明顯有偏差但仍能聽(tīng)懂4分，談?wù)撘阎掝}仍能聽(tīng)懂2分，完全無(wú)法理解0分;吞咽:正常10分，輕度困難8分，中度困難6分，重度困難4分，誤吸2分，嚴(yán)重誤吸0分;供區(qū)功能障礙:無(wú)障礙10分，部分精細(xì)動(dòng)作障礙8分，輕度障礙6分，中度障礙4分，中重度障礙2分，重度障礙0分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.13軟件，對(duì)兩組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月的療效指標(biāo)評(píng)分行t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1成活率及并發(fā)癥胸大肌組皮瓣全部成活，成活率為100%;其中1例患者胸部供區(qū)出現(xiàn)積液，經(jīng)換藥治療后傷口痊愈。前臂組皮瓣出現(xiàn)壞死1例，成活率90.9%，余皮瓣未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

2.2術(shù)后3、6個(gè)月療效指標(biāo)評(píng)分前臂組1例皮瓣壞死，皮瓣移植手術(shù)失敗，后取腹部全厚皮片修復(fù)舌缺損創(chuàng)面，未納入療效指標(biāo)評(píng)分。兩組術(shù)后6個(gè)月的療效指標(biāo)評(píng)分與術(shù)后3個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　胸大肌組與前臂組術(shù)后3、6個(gè)月療效指標(biāo)評(píng)分比較(分，±s)

組別　n 術(shù)后外形　患者滿意度　術(shù)后工作狀況　飲食　口腔閉合功能　張口度胸大肌組17術(shù)后3個(gè)月　7.06±1.25　6.82±1.01　7.65±1.46　6.82±1.01　7.29±2.62　7.41±1.54術(shù)后6個(gè)月　7.29±1.21　7.65±1.46　6.24±1.01　6.71±0.99　7.41±1.70　7.53±1.50前臂組　10術(shù)后3個(gè)月　7.27±1.35　7.09±1.04　8.00±1.55　6.91±1.38　7.09±2.41　7.45±1.29術(shù)后6個(gè)月　7.45±1.29　8.00±1.55　6.18±1.06　7.09±1.38　7.27±1.35　7.64±1.21組別　n 口腔容納水測(cè)試　咀嚼功能　咬合　語(yǔ)言表達(dá)　吞咽　供區(qū)功能障礙胸大肌組17術(shù)后3個(gè)月　7.18±1.42　6.47±0.87　9.18±1.68　6.82±1.89　7.53±1.67　8.35±1.27術(shù)后6個(gè)月　7.53±1.50　6.71±1.85　9.77±1.01　6.59±1.79　7.65±1.46　8.47±1.71前臂組　10術(shù)后3個(gè)月　7.27±1.01　6.91±1.83　9.27±1.77　7.09±2.41　7.09±1.04　8.55±2.76術(shù)后6個(gè)月　7.45±1.29　6.91±1.83　9.64±1.42　7.09±2.88　7.63±1.21　8.73±2.37

3　討論

舌再造術(shù)的常用修復(fù)方法有帶蒂肌皮瓣和吻合血管的游離皮瓣，前者包括胸大肌肌皮瓣、頦下島狀瓣、背闊肌皮瓣等，后者包括前臂游離皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣等。胸大肌肌皮瓣目前廣泛用于口腔頜面外科，是口腔頜面部惡性腫瘤切除術(shù)后即刻修復(fù)的重要皮瓣之一［6］。胸大肌肌皮瓣解剖結(jié)構(gòu)恒定，變異性低，血供可靠，成活率高，并發(fā)癥少;其皮瓣組織量大，可提供足夠的組織，消滅死腔，保證舌體外形飽滿;其血管肌肉蒂可保護(hù)頸部大血管，減輕頸部畸形;其血供豐富，抗感染能力強(qiáng);無(wú)需顯微技術(shù)，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短。但供區(qū)破壞胸壁外形，使乳房變形、乳頭移位，女性患者不易接受，且胸部豐滿的患者常因皮瓣內(nèi)的脂肪層較厚、含有乳腺組織而使皮瓣過(guò)于臃腫［7］。本研究中，17例患者移植帶蒂胸大肌肌皮瓣均全部成活，成活率為100%;其中1例患者出現(xiàn)胸部供區(qū)出現(xiàn)積液，經(jīng)換藥治療后傷口痊愈，皮瓣成活良好。

前臂游離皮瓣具有成功率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。前臂游離皮瓣組織相對(duì)較薄，柔軟，可折疊塑形，血管蒂較長(zhǎng)，不存在二次斷蒂;修復(fù)后的皮瓣表皮在口腔內(nèi)逐漸呈黏膜化改變，利于恢復(fù)舌體的生理功能;如果行神經(jīng)吻合術(shù)，可制成有感覺(jué)的皮瓣［8，9］。但該術(shù)式對(duì)血管要求比較高，不適用于對(duì)頜下區(qū)血管硬化和受損患者;另外供區(qū)不隱蔽，需腹部取皮修復(fù)前臂供區(qū)，供區(qū)失去一條主動(dòng)脈干;而且該皮瓣的穿支血管變異可能性大，手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，需要顯微外科技術(shù)，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)［2］。本研究中11例移植前臂皮瓣的患者皮瓣成活10例，成活率90.9%，1例皮瓣壞死，后取全厚皮片修復(fù)舌缺損創(chuàng)面，愈合后舌體外形欠佳，吞咽、咀嚼功能尚可。

本研究中17例胸大肌皮瓣及10例前臂皮瓣轉(zhuǎn)移舌再造術(shù)成功者，均舌體外形飽滿、患者自我滿意度較高，術(shù)后2～3周患者均能拔除鼻飼管，經(jīng)口腔進(jìn)食，經(jīng)指導(dǎo)鍛煉后，吞咽、咀嚼功能可。多數(shù)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)可，言語(yǔ)稍有偏差但基本能聽(tīng)懂。所有患者均無(wú)嚴(yán)重的供區(qū)功能障礙。

綜上所述，采用胸大肌肌皮瓣與前臂皮瓣進(jìn)行舌再造術(shù)均可獲得滿意效果，胸大肌肌皮瓣組織量大，可提供足夠的組織，填塞死腔，保證舌體外形飽滿，同時(shí)減輕頸部畸形，適用于全舌或近全舌切除后的舌再造;前臂皮瓣皮膚柔軟且皮下組織較薄，適用于缺損組織量不大、不需要用大量組織填塞死腔的缺損，適用于半舌切除后的舌再造。兩種皮瓣各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)缺損部位、形態(tài)、大小及患者具體情況制定個(gè)體化方案，以達(dá)到理想的修復(fù)效果。

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(收稿日期:2015-03-16)

通信作者:魏奉才

文章編號(hào):1002-266X(2015)18-0085-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R739.86

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.033