鐘一凡，張瑞君，劉磊，趙寧，原喆，李佳

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)所致眼部并發(fā)癥的處理

鐘一凡，張瑞君，劉磊，趙寧，原喆，李佳

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

目的 探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)所致眼部并發(fā)癥的處理方法。方法 鼻內(nèi)鏡手術(shù)所致眼部并發(fā)癥32例，其中失明2例、復(fù)視伴視力下降5例、單純復(fù)視不伴視力下降25例。CT未見眶腔內(nèi)出血22例，行眶內(nèi)壁骨折修復(fù)，直肌嵌夾松解術(shù)；眶腔出血10例，2例失明者行開眶減壓、引流術(shù)、激素及神經(jīng)營養(yǎng)劑治療，3例單純復(fù)視伴眶腔內(nèi)出血和5例視力下降伴眶腔內(nèi)出血者，保守治療2周后行眶內(nèi)壁骨折修復(fù)，直肌嵌夾松解術(shù)。結(jié)果 2例失明者中，1例術(shù)后4 d右眼光感(+)，術(shù)后19 d～3個月視力0.3；另1例無效。30例眶內(nèi)壁骨折修復(fù)，直肌嵌夾松解術(shù)后復(fù)視消失9例，17例有所緩解，4例無效；其中，8例保守治療后手術(shù)者，5例有所緩解，3例無效。結(jié)論 應(yīng)積極、規(guī)范治療鼻內(nèi)鏡手術(shù)所致眼部并發(fā)癥，手術(shù)效果與眶壁骨折部位、直肌嵌夾損傷程度及手術(shù)時機(jī)有關(guān)。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；并發(fā)癥；眼科手術(shù)；處理方法

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的普及和發(fā)展，手術(shù)并發(fā)癥也逐漸增多[1～4]?，F(xiàn)對我院2010年1月～2014年1月32例鼻內(nèi)鏡手術(shù)所致眼部并發(fā)癥的患者?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科接收的外院鼻內(nèi)鏡手術(shù)所致眼部并發(fā)癥患者32例，男23例，女9例；年齡17～55歲，平均39歲；就診時間術(shù)后3～16 d，平均5.6 d；主要癥狀表現(xiàn)為復(fù)視或視力下降乃至失明。其中，2例失明、5例復(fù)視伴視力下降(CT均顯示眶壁骨折、眶腔出血)，單純復(fù)視不伴視力下降25例(CT均有眶壁骨折，3例提示眶腔出血)。

1.2 方法 根據(jù)患者眼部并發(fā)癥的輕重及臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)的治療措施。對2例失明者行開眶減壓、引流術(shù)，激素及神經(jīng)營養(yǎng)劑治療。對單純復(fù)視，CT未見眶腔內(nèi)出血患者22例，直接行眶內(nèi)壁骨折修復(fù)，直肌嵌夾松解術(shù)。3例單純復(fù)視伴眶腔內(nèi)出血和5例復(fù)視伴視力嚴(yán)重下降，行激素及神經(jīng)營養(yǎng)劑等保守治療2周后行眶內(nèi)壁骨折修復(fù)，直肌嵌夾松解術(shù)。術(shù)后隨訪6～24個月，平均10.4個月。

2 結(jié)果

2例失明者中，1例術(shù)后4 d右眼光感(+)，術(shù)后19 d～3個月視力0.3；另1例無效。30例眶內(nèi)壁骨折修復(fù)、直肌嵌夾松解術(shù)者，術(shù)后復(fù)視消失者9例，17例有所緩解，4例無效。其中8例保守治療后手術(shù)者中，5例有所緩解，3例無效。

3 討論

一些學(xué)者認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡手術(shù)范圍的擴(kuò)大，對過去不敢觸及的危險區(qū)域(如蝶竇區(qū)域、眶尖、顱底)病變的處理增加手術(shù)并發(fā)癥的機(jī)會，眶并發(fā)癥在各類并發(fā)癥中發(fā)生率最高[5]。眼部并發(fā)癥包括眶內(nèi)壁骨折、眶內(nèi)血腫或眼球后出血、視神經(jīng)損傷等，可造成視力下降、復(fù)視、失明、眼球活動障礙等嚴(yán)重后果[6]。從解剖上看，眼眶2/3被鼻竇包繞，這是鼻內(nèi)鏡手術(shù)眼部并發(fā)癥發(fā)生的主要原因；根據(jù)眼眶解剖特點與鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)常見并發(fā)癥的關(guān)系，將眼眶內(nèi)壁分為A、B、C 3個帶。A帶為眶紙樣板，易損傷，在切除鉤突、清理篩竇外側(cè)壁和開放額隱窩時損傷，致眶筋膜破損，脂肪脫出，臨床表現(xiàn)為眼瞼淤血、積氣，術(shù)后積極治療能治愈。B帶為后篩薄層骨質(zhì)與球后軟組織相鄰，試圖擴(kuò)大術(shù)腔或清理篩竇病變時可能傷及眼內(nèi)肌、球后軟組織內(nèi)血管，導(dǎo)致眶內(nèi)血腫壓迫視神經(jīng)。C帶包括Onodi氣房和蝶竇外側(cè)壁，緊鄰視神經(jīng)[7]。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)導(dǎo)致視神經(jīng)損傷的原因：①眼眶血腫或球后出血不及時處理[8]；②直接傷害視神經(jīng)；③注射藥物誤入眼眶或供應(yīng)視神經(jīng)血管內(nèi)致痙攣或阻塞；④鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)腦膜炎等間接損傷視神經(jīng)。為避免損傷視神經(jīng)，在內(nèi)鏡手術(shù)時，眼部不應(yīng)遮蓋，以便術(shù)中隨時觀察患者的眼球活動是否受限、眼瞼淤斑是否出現(xiàn)、眼球是否突出、瞳孔是否異?？s小或散大，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止手術(shù)并按摩眼球。研究表明，靜脈用皮質(zhì)類固醇激素或視神經(jīng)減壓術(shù)對視神經(jīng)損傷有一定治療價值，損傷后治療是否及時、視力喪失的嚴(yán)重程度與預(yù)后有關(guān)[9,10]。

一旦確診為眶內(nèi)出血，應(yīng)立即拔除鼻腔填塞材料，術(shù)后嚴(yán)禁擤鼻涕和行鼻腔沖洗；藥物治療包括用利尿劑降低眼內(nèi)壓，全身用皮質(zhì)類固醇激素減輕眶內(nèi)水腫[11]。如果視力下降不明顯，臨床判斷創(chuàng)傷比較輕微，且無急性進(jìn)展趨勢，可在嚴(yán)密觀察下用藥物治療24～48 h觀察療效。如果出現(xiàn)視力進(jìn)行性下降或眶內(nèi)血腫有擴(kuò)大趨勢，則立即行外科手術(shù)，包括外眥切開術(shù)和眶減壓術(shù)[10]。如果確認(rèn)是動脈性出血，視力喪失風(fēng)險非常高，應(yīng)盡快行鼻內(nèi)鏡下止血及眶減壓術(shù)；而如果是靜脈性眶內(nèi)出血，多有自限傾向，推薦密切臨床觀察或藥物保守治療，當(dāng)眼部情況進(jìn)一步變差時立即行眶減壓術(shù)[8]。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后眼球運動障礙多為眼外肌的直接損傷，其中內(nèi)直肌最易受到損傷[12]。該并發(fā)癥的治療比較困難，關(guān)鍵是解除引發(fā)和加劇眼球運動障礙的原因[13]；目前常采用直肌嵌夾松解術(shù)，術(shù)后早期短期內(nèi)應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素減少瘢痕形成和粘連。楊士強(qiáng)等[14]認(rèn)為，手術(shù)方案和時機(jī)的選擇必須充分考慮眼球運動情況、損傷范圍、眼肌受損類型和神經(jīng)影像情況，通常建議在術(shù)中使用顯微鏡，暴露足夠的手術(shù)野，并且動作要輕柔、操作與眶紙板平行，以防進(jìn)一步損傷眶紙板。本組資料均在外院發(fā)生，到我科處理時間相對較晚，但仍取得一定療效，且療效與眶壁骨折部位、直肌嵌夾等損傷程度及手術(shù)時機(jī)有關(guān)。因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥一旦發(fā)生，應(yīng)積極、有效、規(guī)范治療。

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張瑞君，E-mail: zhangwn1991@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.034

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