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        社區(qū)家庭醫(yī)生糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾淼难强刂魄闆r及其影響因素分析

        2015-04-04 06:40:14史超陳良袁艷王奕陸燕蓉周勇
        山東醫(yī)藥 2015年8期
        關(guān)鍵詞:徐匯區(qū)鏈?zhǔn)?/a>家庭醫(yī)生

        史超,陳良,袁艷,王奕,陸燕蓉,周勇

        (1 上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200237;2 上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院)

        社區(qū)家庭醫(yī)生糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾淼难强刂魄闆r及其影響因素分析

        史超1,陳良1,袁艷1,王奕2,陸燕蓉2,周勇2

        (1 上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200237;2 上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院)

        目的 觀察社區(qū)家庭醫(yī)生2型糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟J较卵强刂魄闆r,并分析其影響因素。方法 以上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)服務(wù)中心已進行家庭醫(yī)生簽約的392例2型糖尿病患者為對象,分析其血糖控制情況及其影響因素。結(jié)果 392例2型糖尿病患者HbA1C為7.16%±1.41%,血糖達標(biāo)208例(53.06%),血脂達標(biāo)148例(37.76%),血壓達標(biāo)116例(29.59%),血糖、血壓、血脂同時達標(biāo)39例(9.95%)。文化程度(χ2=19.052,P=0.000)、飲酒(χ2=4.444,P=0.035)、收縮壓(t=-2.610,P=0.009)、總膽固醇(t=-3.997,P=0.000)與血糖控制有關(guān)。結(jié)論 社區(qū)家庭醫(yī)生糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟J接兄?型糖尿病患者的血糖控制,應(yīng)結(jié)合血壓、血脂、飲酒等相關(guān)危險因素對2型糖尿病患者進行綜合防治。

        2型糖尿??;鏈?zhǔn)椒謱庸芾?;影響因?/p>

        2010年發(fā)布的最新流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國糖尿病發(fā)病率已經(jīng)達到9.7%,據(jù)推算中國目前已有9 240萬成年人患糖尿病[1],躍居全球第1位,糖尿病前期人數(shù)達1.48億以上。在糖尿病發(fā)生率持續(xù)增長的趨勢下,嚴(yán)格控制血糖仍然是對糖尿病患者長期管理的關(guān)鍵。多種因素代謝異常是2型糖尿病發(fā)生的重要危險因素,因此我們需要對糖尿病患者的危險因素進行全面的干預(yù),結(jié)合相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合評估,才能更有效地達到控制血糖的目的[2]。本研究通過對社區(qū)和二級醫(yī)院共同管理的2型糖尿病患者相關(guān)資料進行評估,探討家庭醫(yī)生責(zé)任制下鏈?zhǔn)椒謱庸芾硌强刂魄闆r及其影響因素。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 2011~2012年上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已進行家庭醫(yī)生簽約的2型糖尿病患者392例,并與大華醫(yī)院共同開展鏈?zhǔn)椒謱庸芾恚S訪時間為1 a。其中,男232例、女160例,年齡31~88歲;吸煙104例,飲酒108例;文化程度為大專及以上84例,高中132例,初中124例,小學(xué)及以下52例;退休人員268例,在職人員124例。

        1.2 方法

        1.2.1 分層管理方法 凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院內(nèi)分泌科共同組建的全科醫(yī)師、全科護士、專科醫(yī)師、專科護士、營養(yǎng)師、患者及家屬參與的鏈?zhǔn)焦芾韴F隊。建立糖尿病患者疾病檔案:由全科醫(yī)師、全科護士登記所轄的與家庭醫(yī)生簽約的糖尿病患者,建立患者疾病檔案,內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、病情、用藥情況等,并進行鏈?zhǔn)椒謱庸芾?。定期隨訪制度:全科醫(yī)師、全科護士定期通過門診、電話、上門隨訪,督促患者按時隨訪、服藥,了解血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血脂、血壓控制情況并記錄在檔;每3個月組織1次糖尿病自我管理小組活動,向患者傳授糖尿病的一般知識,飲食指導(dǎo),合理運動,低血糖發(fā)生時的處理,自我血糖監(jiān)測,如何改變不良的生活方式,糖尿病患者相互交流經(jīng)驗以及對糖尿病患者家屬進行教育等。定期通知糖尿病患者參加大華醫(yī)院舉行的糖尿病健康教育活動。專科醫(yī)師每季度舉辦1次社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)講座,學(xué)習(xí)糖尿病防治指南,糖尿病治療最新進展,參加疑難病例討論等。定期對患者進行評估、隨訪、整體效果評價,包括測量血壓、體質(zhì)量、腰臀圍,檢測尿常規(guī)、空腹及餐后2 h血糖、HbA1C、血脂、肝腎功能及血電解質(zhì)等項目,并進行用藥調(diào)整。對血糖控制欠佳者,可隨時電話請教??漆t(yī)師調(diào)整治療方案或門診預(yù)約??漆t(yī)師;對合并糖尿病并發(fā)癥者,及時轉(zhuǎn)大華醫(yī)院專科醫(yī)師進一步診治。

        1.2.2 控制效果判斷方法 隨訪1 a后,采用2010年中國2型糖尿病防治指南推薦的控制目標(biāo):HbA1C<7.0%,血壓<130/80 mmHg,TG<1.7 mmol/L,LDL-C<2.6 mmol/L。

        1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂控制情況 392例患者HbA1C為7.16%±1.41%,血糖達標(biāo)者208例,血脂達標(biāo)148例,血壓達標(biāo)116例,血糖、血壓、血脂同時達標(biāo)39例。

        2.2 2型糖尿病患者一般情況對血糖控制效果的影響 見表1。

        2.4 2型糖尿病患者BMI、血壓、血脂對血糖控制效果的影響 見表2。

        3 討論

        糖尿病是一組由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各種致病因子作用于機體,導(dǎo)致胰島功能減退而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂為特征的慢性難治性終身疾病。其并發(fā)癥發(fā)病率高,可引起多系統(tǒng)損害,導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管等組織病變,且致殘、致死率較高,晚期常因合并心、腦、腎等器質(zhì)性損害,嚴(yán)重危害患者的身心健康,給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。多項研究結(jié)果證實,對糖尿病患者進行規(guī)范的治療和管理可以使血糖、血脂、血壓控制全面達標(biāo),從而延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,而規(guī)范的治療和管理需要借助糖尿病管理模式得以實現(xiàn)。然而,中國糖尿病患者規(guī)范治療和管理的情況仍然十分不容樂觀。孟朝琳等[4]針對北京市6家三甲醫(yī)院1 151例2型糖尿病患者進行了調(diào)查,HbA1C達標(biāo)率37.8%;王麗華等[5]在上海市浦東地區(qū)6家社區(qū)醫(yī)院就診的2型糖尿病患者中選取900例,經(jīng)調(diào)查分析,HbA1C<7.0%的患者僅占34.9%;吳光秀等[6]對重慶市涪陵地區(qū)的1 340例2型糖尿病患者進行調(diào)查,HbA1C<7.0%的患者占35.52%。本研究結(jié)果顯示,凌云街道2型糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾韼熘械?92例2型糖尿病患者中,血糖達標(biāo)(HbA1C<7.0%)的患者占53.06%,血壓達標(biāo)的患者占29.59%,血脂達標(biāo)的患者占37.76%,血糖、血壓、血脂同時達標(biāo)的患者占9.95%,較以上文獻報道結(jié)果提高。提示鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟J接行?,但全面達標(biāo)率仍很低,同樣提示糖尿病患者的健康達標(biāo)情況還是不夠樂觀。其原因是多方面的,病程、文化程度、血壓、血脂水平等均和血糖控制有關(guān)。

        本研究發(fā)現(xiàn),文化程度低可能是影響血糖控制的危險因素之一,這與糖尿病是一長期的慢性疾病,其血糖控制很大程度取決于患者本身對疾病的認(rèn)識程度,以及主動去獲取相關(guān)的防治知識,并配合醫(yī)師治療有關(guān)。加強對糖尿病的認(rèn)識,掌握更多的糖尿病知識,對于血糖的控制非常有好處。飲酒對于糖尿病患者來說后果十分嚴(yán)重,長期飲酒可以導(dǎo)致高脂血癥、酒精性肝炎、肝硬化,發(fā)生低血糖、引起糖尿病性酮癥酸中毒,而且酒精可以使某些降糖、降脂、降壓藥物的作用降低。在本研究中也得出了同樣的結(jié)論,同時飲酒的患者不注意飲食控制,導(dǎo)致血糖控制不理想。

        在臨床上,肥胖、2型糖尿病、糖耐量異常、高血壓、高脂血癥等疾病常聚集在一個患者的身上,這并非偶然的。1988年美國著名內(nèi)分泌專家Reaven發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗,并將胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖耐量異常、高甘油三脂血癥和高血壓統(tǒng)稱稱為“X綜合征”,即現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界所說的代謝綜合征(MS)。流行病學(xué)和臨床研究表明,MS的每一種成分都是發(fā)生心血管病變的危險因素,同時合并多種異常時發(fā)生心血管病的危險性更大,嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量,成為社會的沉重負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示,血糖達標(biāo)患者收縮壓較血糖不達標(biāo)患者明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示收縮壓可能是2型糖尿病患者血糖控制差的一個危險因素。范宇鵬[7]研究發(fā)現(xiàn)HbA1C水平與TG相關(guān)。王麗蓉[8]研究發(fā)現(xiàn),HbA1C與TC、TG、LDL-C存在正相關(guān)性,與HDL-C存在負(fù)相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示,血糖達標(biāo)患者TC較血糖不達標(biāo)者明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;血糖達標(biāo)患者TG、LDL-C較血糖不達標(biāo)患者有所下降,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        糖尿病患者不但發(fā)生微血管病變的風(fēng)險明顯增加,發(fā)生大血管病變的風(fēng)險也顯著高于非糖尿病患者。減少糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風(fēng)險不但依賴于高血糖的控制,還依賴于其他心血管疾病危險因素的控制和不良生活方式的改善。因此,糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療,而是系統(tǒng)的管理。家庭醫(yī)生責(zé)任制下鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟J接兄?型糖尿病患者的血糖控制,并結(jié)合血壓、血脂等相關(guān)危險因素對2型糖尿病患者進行綜合防治。

        [1] Yang SH, Dou KF, Song WJ. Prevalence of diabetesamong men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010,362(25):2425.

        [2] 李龐敏,付建芳.2 型糖尿病血糖控制水平臨床常用指標(biāo)評估價值研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(4):290-293.

        [3] 沈設(shè)芬.糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒的搶救及護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(11):1562-1563.

        [4] 孟朝琳.北京市三甲醫(yī)院2型糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國糖尿病雜志,2012,20(4):267-269.

        [5] 王麗華,劉偉,周峘.糖尿病患者失隨訪原因及代謝指標(biāo)控制現(xiàn)狀的調(diào)查[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,31(1):52-55.

        [6] 吳光秀,肖蓉,周澤華,等.重慶市涪陵地區(qū)2型糖尿病控制治療的達標(biāo)情況[J].職業(yè)與健康,2013,29(9):1115-1117.

        [7] 范宇鵬.2型糖尿病患者糖化血紅蛋白與血脂血糖間的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(24):32-33.

        [8] 王麗蓉.糖化血紅蛋白與血脂關(guān)系[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2013,34(12):2226.

        上海市徐匯區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會研究基金(SHXH2009 Y002)。

        周勇,E-mail: shzhouyy@163.com

        10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.024

        R587.1

        B

        1002-266X(2015)08-0060-03

        2014-04-14)

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