許永攀

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科( 咸陽712000)

沈舒文教授辨治腸易激綜合征臨床思路與用藥經(jīng)驗(yàn)*

許永攀

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科( 咸陽712000)

目的：總結(jié)沈舒文教授臨床治療腸易激綜合征的經(jīng)驗(yàn)。方法：跟師臨證采用領(lǐng)悟法梳理其辨治思路、用藥特點(diǎn)，并舉老師典型醫(yī)案。結(jié)論：其經(jīng)驗(yàn)為抑木扶土調(diào)肝脾，久治不愈固腎氣；便意不盡兼墜脹，運(yùn)脾罔效升清陽；腹瀉便秘時(shí)交替，補(bǔ)運(yùn)脾土理氣機(jī)；腸鳴腹瀉水樣便，分利兜澀實(shí)大便，并注重隨癥遣方用藥。

腸易激綜合征(IBS)是以胃腸道生理功能紊亂為突出表現(xiàn)的功能性疾病。臨床癥狀以腹痛、腹瀉、腹脹和腸鳴為特征，往往因情緒波動(dòng)而激發(fā)，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是胃腸動(dòng)力和內(nèi)臟感知異常，而造成這些變化的機(jī)制尚未完全闡明[1]。本病多見于青壯年，在各臟器功能紊亂疾病中，本病的發(fā)病率較高，流行病學(xué)調(diào)查顯示,IBS在人群中患病率約在30%～50%之間,且發(fā)病率逐年增加,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2],是較難徹底治愈的疾病之一。沈舒文教授是陜西省首屆名老中醫(yī)，第四、第五屆全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，善于治療疑難雜癥，尤其在脾胃病診治方面學(xué)驗(yàn)俱豐。我有幸被遴選為其繼承人隨師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將跟師體會(huì)腸易激綜合征的辨治思路及用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 抑木扶土調(diào)肝脾，久治不愈固腎氣 《景岳全書·雜癥謨·泄瀉》曰：“凡遇怒氣而作泄瀉者，……此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。沈師認(rèn)為肝旺乘脾，脾土受伐是本病的常見病機(jī)，“痛責(zé)之肝，瀉責(zé)之脾”，“肝為傳病之所，脾為傳病之源”，情緒的變化是導(dǎo)致腸道功能紊亂形成本病的內(nèi)動(dòng)因素，本病常因抑郁、焦慮、憤怒、精神緊張和恐懼等情志變化而激發(fā)，肝陽旺而犯脾使脾氣滯，臨床常見痛瀉并作，痛則即瀉，瀉則痛減。其病發(fā)于肝旺脾虛，治宜抑肝扶脾，調(diào)理肝脾，常用痛瀉要方。所謂抑肝則是用酸柔的白芍、木瓜等柔和肝體以瀉肝木，抑制肝陽，并可抑制腸蠕動(dòng)，正如《內(nèi)經(jīng)》所謂“肝苦急，急食甘以緩之”，他常以芍藥甘草湯重用白芍30g 、甘草6g以柔肝緩急止痛。脾虛濕滯腸道，清濁不分則瀉，宜健脾止瀉，常用甘苦微燥之黨參、炒白術(shù)、陳皮等甘溫益氣，扶土運(yùn)脾，調(diào)補(bǔ)中虛，并以砂仁、黃芪等溫化寒濕，脾氣越虛，炒白術(shù)用量越大，可用至30g。由于情志失調(diào)是引起慢性泄瀉的重要因素[3]，對(duì)情志致病引發(fā)者，常加用合歡皮、白蒺藜、柴胡之屬以疏肝解郁，并重視對(duì)患者予以心里疏導(dǎo)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能正確對(duì)待自身心理壓力并保持情緒穩(wěn)定，常有助于取得良效。

IBS久延不愈中陽受損累及腎陽，使“下元失守”，腸失固攝，滑泄不止，治療宜同時(shí)溫腎暖脾，固腸止瀉。他認(rèn)為后期以泄瀉為主并有腹痛者，腹痛原因在于中陽寒而非肝陽旺，故補(bǔ)脾陽常用干姜、炮姜、肉豆蔻、吳茱萸、烏藥之屬以散寒止痛、溫中下氣，有道是“釜內(nèi)之熱在灶薪，脾陽之根在命門”，同時(shí)健脾運(yùn)中不忘“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”，常以制附片、補(bǔ)骨脂、肉桂等溫補(bǔ)腎陽以補(bǔ)腎暖脾，使得命火上蒸脾土，并且補(bǔ)骨脂又具有固澀止瀉作用。

2 便意不盡兼墜脹，運(yùn)脾罔效升清陽 本病若以結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙為主者，常大便次數(shù)增多，便后仍感便意未盡，出現(xiàn)濕滯氣機(jī)型IBS的典型臨床癥狀即腹瀉與大便不爽相兼，可伴小腹墜脹腸鳴，此為脾胃清陽不升，濕濁下滯大腸所致，即《內(nèi)經(jīng)》所云“清氣在下，則生飧泄”之故。沈師認(rèn)為本證型者治宜先健脾除濕調(diào)氣機(jī)，他常用七味白術(shù)散(人參、茯苓、白術(shù)、藿香、木香、葛根、甘草)配行氣導(dǎo)致的枳實(shí)、檳榔，若健脾止瀉無功，則配升陽蕩風(fēng)藥。升陽常用葛根、升麻、柴胡等以升發(fā)脾胃清陽之氣而止泄；所謂蕩風(fēng)者，乃以升浮之藥如防風(fēng)、升麻、荊芥穗之屬以鼓蕩脾胃氣機(jī)升浮，展氣流濕之謂也，“如地上淖澤，風(fēng)之即干”(《醫(yī)宗必讀·泄瀉》)。此配伍關(guān)系驗(yàn)證了風(fēng)與泄瀉的發(fā)生確具相關(guān)性，腸胃虛而瀉，“空谷”易生風(fēng)，受外風(fēng)而瀉，風(fēng)易陷“虛谷”。對(duì)于久病下腹墜脹重用生黃芪30g配以枳殼，對(duì)于便滯不爽，在益氣升陽化濕之中必須配以檳榔、枳殼、萊菔子以行氣導(dǎo)致方能取得顯效。

3 腹瀉便秘相交加，補(bǔ)脾止瀉通腹氣 腸易激綜合征若表現(xiàn)為大便便秘與腹瀉同時(shí)發(fā)生或交替出現(xiàn)，此多見于結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙與分泌功能障礙的混合型，可伴有上腹飽脹、惡心等，此為脾虛乏運(yùn)，氣滯濕阻所致。脾為生濕之源，脾虛濕勝則泄，脾呆氣滯則結(jié)，脾虛運(yùn)化無權(quán)，中氣不能斡旋升運(yùn)，谷不為精反為滯，壅滯腸道便出現(xiàn)排便不爽，水谷不能運(yùn)轉(zhuǎn)精微便聚為濕濁，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，沈師治以除濕澀腸止瀉與行氣導(dǎo)滯通便同時(shí)并用，他稱之為縱擒攝宣，以調(diào)整腸胃功能。這種縱擒攝宣法強(qiáng)調(diào)澀腸固攝與導(dǎo)滯通下并用，常用于大便稀溏又兼見排便不暢，或者大便干稀不調(diào)者，此乃脾腎虛腸失固攝則泄瀉，腹氣壅氣機(jī)不暢則便滯，若單獨(dú)澀腸止瀉，則便滯更甚，但單一通下導(dǎo)滯，則瀉下更劇，常使醫(yī)家難以下藥，進(jìn)退兩難，沈師根據(jù)自己臨床用藥經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制縱擒攝宣法，其具有類似于西醫(yī)之雙向調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的作用，則可使治療矛盾迎刃而解[4]。常以理中丸合四神丸補(bǔ)脾益腎固腸止瀉，配檳榔、枳實(shí)、炒萊菔子、大黃等以通腹瀉下而導(dǎo)其滯，每取得良效。

4 腸鳴腹瀉水樣便，分利兜澀實(shí)大便 本病若屬小腸功能障礙顯著者，可表現(xiàn)為水樣腹瀉，臍周不適，陣發(fā)性腹痛及腸鳴如雷。此為腸內(nèi)水濕內(nèi)盛，內(nèi)迫下注為患，患者多素有慢性腹瀉又因飲食不慎或情志因素激發(fā)而暴瀉，沈師治療倡導(dǎo)分利水濕，兜澀固攝調(diào)腸胃，分利水濕常用春澤湯(茯苓12g，人參、豬苓、桂枝、澤瀉各10g，白術(shù)15g)易桂枝為肉桂10g，以疏利三焦水道，開“支河”以實(shí)大便，正如《醫(yī)宗必讀卷七泄瀉》所謂“使?jié)駨男”愣ィ甾r(nóng)人治澇，導(dǎo)其下流，雖處卑隘，不憂巨浸”。與此同時(shí)，將兜澀固腸植于分利水濕之內(nèi)，常以四神丸配烏梅、石榴皮以溫脾固腸止瀉，認(rèn)為兜澀藥可以擒津固腸，抑制腸道蠕動(dòng)，延長(zhǎng)水谷在腸道的停留時(shí)間，使得大便轉(zhuǎn)為正常。對(duì)于稀水樣便明顯、大便滑脫不止者，尤其推崇重用赤石脂30g以收澀止瀉，對(duì)于大便帶有粘液者配黃連或椿根皮兼化濕熱。水瀉緩解之后當(dāng)轉(zhuǎn)分利為溫補(bǔ)兼澀，用附子理中丸加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、炮姜等溫補(bǔ)脾腎，“釜底加薪”，使脾胃陽氣振奮，水谷藉以正化。

[1] 胡品津，潘國(guó)宗.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)腸易激綜合征學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J]. 中華內(nèi)科雜志,2003,51(9):658.

[2] 張靜巖，李向陽，曹 銳.馬來酸曲美布汀聯(lián)合培菲康治療腸易激綜合征100例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010,39(6):766.

[3] 孫 潔.于淑芬教授論治腸易激綜合征的經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī),2010,31(11):1506.

[4] 許永攀.沈舒文教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī),2014,35(11):1540.

(收稿2015-01-25；修回2015-02-13)

*第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥辦人教發(fā)[2012]40號(hào))

沈舒文名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(財(cái)社[2013]135號(hào))

結(jié)腸疾病，功能性/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @沈舒文(陜西)

R574.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.068