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        一例院內(nèi)中藥制劑中毒的思考

        2015-04-04 06:12:00中國中醫(yī)科學(xué)院
        陜西中醫(yī) 2015年7期
        關(guān)鍵詞:川烏草烏馬錢子

        孫 靜 中國中醫(yī)科學(xué)院

        望京醫(yī)院感染性疾病科(北京 100102)

        一例院內(nèi)中藥制劑中毒的思考

        孫 靜 中國中醫(yī)科學(xué)院

        望京醫(yī)院感染性疾病科(北京 100102)

        筆者曾救治一例因過量服用中藥復(fù)方制劑后出現(xiàn)嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的患者。在毒源檢測未取得證據(jù)前,患者家屬因故要求離院,但從發(fā)病學(xué)、發(fā)病后表現(xiàn)及相關(guān)理化檢查結(jié)果,診斷“中草藥復(fù)合中毒”具備臨床條件。本文擬在報告病例、回顧救治過程的同時,對存在的問題和現(xiàn)象展開思考。

        1 病例簡介 1.1 一般資料 患者張某,女,31歲,外地在京務(wù)工人員。以“雙上肢抽搐7 h,昏迷5 h”為主訴,于2007年11月14日5時20分由“120急救車”送入我院急診?,F(xiàn)病史:發(fā)病前一日22時許,患者因生氣后一次性吞服抗風(fēng)濕中成藥膠囊80余粒,約1 h后出現(xiàn)雙上肢抽搐,并見嘔吐,繼而意識漸進(jìn)障礙。期間,家屬數(shù)次喂服溫開水,未喂服其他藥物及食物?;颊哂诜幒? h被送至我院急診。既往史:一月前因指關(guān)節(jié)疼痛在河南某縣風(fēng)濕??漆t(yī)院就診,近一月持續(xù)口服該院自擬抗風(fēng)濕制劑(名不詳,內(nèi)含“馬錢子、川烏、草烏、細(xì)辛、威靈仙、甘草”等成分,用法:每日三次,每次2~3粒)。否認(rèn)心腦血管病史、外傷手術(shù)史及癲癇史,理化中毒及傳染病史。

        1.2 救治情況 急診洗胃過程中,患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停,即行床旁心肺復(fù)蘇術(shù),并經(jīng)氣管插管、機械通氣輔助呼吸等措施后,患者呼吸、循環(huán)逐漸穩(wěn)定,但處于昏迷狀。格拉斯評分(GCS)4分,遂轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步救治。

        1.3 入ICU后主要癥狀、體征 體溫39.2℃,心律116次/min,血壓96/68 mmHg。雙瞳孔等大等圓,直徑約4 mm。對光反應(yīng)遲鈍,球結(jié)膜輕度水腫。雙肺少量痰鳴音,心率快,律齊,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部未見異常。神經(jīng)系統(tǒng):肌張力增強,雙上肢呈屈曲狀,雙下肢過伸,四肢腱反射活躍,錐體束征未引出。

        1.4 實驗室結(jié)果 血常規(guī):白細(xì)胞15.51×109/L,中性粒細(xì)胞34.12%。血生化陽性值:尿素氮:7.1 mmo/L,血肌酐:92.30 umol/L,K+7.76 mmo/L,Na+172.0 mmol/L,Cl-132mmol/L,血清膽堿酯酶:5620.00 U/L。動脈血氣分析:pH 7.372,二氧化碳分壓24.7 mmHg,氧分壓152 mmHg,SO299.0%,HCO3-14.3 mmol/L,堿剩余-11 mmol/L。心電圖:竇性心動過速。

        1.5 治療經(jīng)過 持續(xù)CRRT治療,同時予補液、平衡電解質(zhì),升壓、脫水、利尿,解痙,抗炎,預(yù)防感染,腸內(nèi)營養(yǎng)等藥物治療。11月18日家屬因故放棄救治后離院。離院前,患者昏迷,無自主呼吸,多器官功能障礙。

        2 討 論 患者發(fā)病前有情志相激誘因;有一次性過量服藥史,所服藥物毒副作用均有抽搐、嘔吐、昏迷等主要發(fā)病后表現(xiàn);服藥前與家人飲食同源,家人無類似癥狀發(fā)生;家屬否認(rèn)患者有其他可疑藥物服用史。據(jù)以上,可初步診斷口服藥物中毒。中毒物以中藥復(fù)合成分可能性大?;颊弑敬伟l(fā)病前1個月持續(xù)口服該抗風(fēng)濕中成藥,從服藥時間及藥物代謝途徑考慮,所服藥物具有一定的蓄積性。

        發(fā)病后延誤救治是病情惡化并心臟驟停的根本原因。患者出現(xiàn)早期中毒癥狀后,家人不但未及時送醫(yī)院救治,期間反而數(shù)次喂服溫開水若干,有進(jìn)一步加快毒素吸收的可能。期間患者在家中滯留近7 h,錯失了寶貴的救治時間窗。

        因技術(shù)原因,患者入院后我們未能及時做出毒物檢測,診斷證據(jù)缺乏實驗室支持。中草藥復(fù)合成分中毒的診斷來自臨床排他,家屬否認(rèn)患者既往癲癇、帕金森及心、腦血管疾病史;近年來無動物咬傷及外傷史,發(fā)病前無其他前驅(qū)癥狀和體征。臨床可除外狂犬病毒及破傷風(fēng)病毒感染可能。

        本例患者所服制劑中含有馬錢子、川烏、草烏、細(xì)辛、威靈仙、甘草等成分中成藥(具體劑量不詳)。從中藥配伍功效分析,藥物配方結(jié)構(gòu)尚合理,應(yīng)具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的作用。

        《中華人民共和國藥典》明確記載:川烏、草烏性味均為辛、苦、熱、大毒,制川草烏日用量:1.5~3g,宜先煎。馬錢子味苦、寒、大毒,炮制后入丸、散服用,日用量0.3~0.6g。細(xì)辛性味辛、溫,內(nèi)服日用量1~3g。

        川烏、草烏所含烏頭堿是其主要的毒性成分。毒理研究表明:烏頭堿具有先興奮后麻痹膽堿能神經(jīng)和呼吸中樞,臨床表現(xiàn)為膽堿能神經(jīng)M樣癥狀和N樣癥狀[1,2]。烏頭堿對延髓的迷走神經(jīng)作用較強,可直接作用心臟,導(dǎo)致心率變慢、心率不齊、血壓下降,最終因呼吸麻痹和中樞抑制而死亡。川烏中毒后主要表現(xiàn)有[3,4]:①神經(jīng)系統(tǒng):口舌、四肢及全身發(fā)麻,有緊束感,煩躁不安,頭痛,意識障礙,陣發(fā)性抽搐等;②消化系統(tǒng):惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉;③心血管系統(tǒng):心律失常、血壓下降、甚至心搏驟停;心電圖可見早搏,心動過速,結(jié)性心動過緩,束支傳導(dǎo)阻滯,心室纖顫等;④呼吸系統(tǒng):劇咳,呼吸不規(guī)則,頻率及深度增加,繼之呼吸減慢及麻痹;⑤其他:四肢厥冷,冷汗,面色蒼白及紫紺等。草烏中毒癥狀與川烏相似,嚴(yán)重者意識障礙,呼吸困難,手足抽搐,大小便失禁;可見血壓、體溫下降。心電圖呈室上性或室性期外收縮,房室傳導(dǎo)阻滯等,中毒過深或搶救不及時者多因心力衰竭或呼吸衰竭而死亡[5]。

        馬錢子其主要成分為番木鱉堿[6]。番木鱉堿對整個中樞具有興奮作用,其藥代動力學(xué)研究:馬錢子中毒吸收快,排泄慢,有蓄積作用[7]。馬錢子服藥4 d以上即可出現(xiàn)蓄積,中毒量的馬錢子可使大腦皮層發(fā)生各種時相狀態(tài)(均等相、反常相、抑制相)并發(fā)生超限性抑制,導(dǎo)致脊髓反射性興奮顯著亢進(jìn),使全身肌肉強制性痙攣,嚴(yán)重的導(dǎo)致呼吸肌痙攣窒息死亡[8]。此外,馬錢子也可直接損害腎小管上皮細(xì)胞導(dǎo)致急性腎功能衰竭[9]。番木鱉堿可導(dǎo)致近曲小管功能障礙,使腎小管上皮缺血、缺氧而壞死[10]。細(xì)辛所含黃樟醚可致血壓升高,以及嘔吐、煩躁、大汗[11-12]。嚴(yán)重者可見意識障礙、頸項強直、牙關(guān)緊閉、角弓反張、四肢抽搐。中毒深者常因呼吸麻痹而死亡。

        據(jù)以上文獻(xiàn)研究,結(jié)合患者服藥情況及發(fā)病后癥狀、體征,我們初步分析認(rèn)為,導(dǎo)致該例出現(xiàn)患者嚴(yán)重中毒反應(yīng)的藥味以川烏、草烏、馬錢子、細(xì)辛為主,其中又以馬錢子中毒致死可能性為大。因患者所服藥物未標(biāo)出成分藥味的具體劑量,通過服用方法推算出患者服用藥量超過正常服用最大量的9倍。因無法得知該中成藥藥味的具體劑量,未能推算出患者所服藥味的中毒量。

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        (收稿2015-01-15;修回2015-02-06)

        R99

        A

        10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.075

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