王海洋 孫玉英 黃 欣 指 導(dǎo) 郝建梅 史艷平

陜西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)研究生(咸陽712046)

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

楊震教授治療陰虛型鼓脹經(jīng)驗(yàn)*

王海洋 孫玉英 黃 欣 指 導(dǎo) 郝建梅△史艷平▲

陜西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)研究生(咸陽712046)

目的：介紹楊震教授治療肝腎陰虛型鼓脹經(jīng)驗(yàn)。 方法：跟師臨診學(xué)習(xí)，整理典型病例，查閱文獻(xiàn)，分析總結(jié)。 結(jié)論：肝腎陰虛型鼓脹治療棘手，臨床須處理好養(yǎng)陰與利水之間的關(guān)系，掌握好用藥的時(shí)機(jī)，用“甲苓飲”養(yǎng)陰利水，標(biāo)本同治，遠(yuǎn)功自建。

楊震教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士研究生導(dǎo)師。他從醫(yī)50余年來，懷古創(chuàng)新，建樹頗多，創(chuàng)新性的應(yīng)用丹溪“相火論”學(xué)說診治肝病，療效顯著。本人有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將老師治療肝腎陰虛型鼓脹經(jīng)驗(yàn)整理如下，供同道參考。

病因病機(jī) 肝硬化是由多種原因引起的一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病[1]。相關(guān)研究顯示：大約75%的肝硬化失代償期患者出現(xiàn)肝腹水，其中5%～10%為難治性腹水[2]。肝腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。《內(nèi)經(jīng)》：“鼓脹何如？岐伯曰：腹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹脈起，此其候也[3]?！泵鞔_指出了鼓脹的特征為：腹脹大，皮色蒼黃，青筋暴露等。并指出其病因?yàn)椤皾釟庠谏稀薄！毒霸廊珪夥种T脹論治》：“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹。又或以血?dú)饨Y(jié)聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹。且肢體無恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹[4]?！本C上，鼓脹病主要由于酒食不節(jié)、情志所傷、病毒感染及其他疾病轉(zhuǎn)變而來。其病機(jī)首先在于肝脾的功能彼此失調(diào)，肝氣郁遏日久，勢(shì)必木郁克土，即“見肝之病，知肝傳脾”。脾之運(yùn)化失職，水濕不能轉(zhuǎn)輸以排泄體外，遷延日久，肝脾漸虛，繼而累及腎臟亦虛。腎陰虛，肝木失其滋榮，或素體陰虛亦可出現(xiàn)肝腎陰虛證。

治法方藥 鼓脹臨床大多分為六型：氣滯濕阻、寒濕困脾、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝脾血瘀、脾腎陽虛、肝腎陰虛[5]。楊老師指出：陰虛型鼓脹臨床并不少見，多因肝病日久耗氣傷陰，致肝、脾、腎三臟受損，彼此功能失調(diào)，臟腑虛者愈虛；氣、血、水壅結(jié)腹中，水濕不化，實(shí)者愈實(shí)，故本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。臨床治療較為棘手，利水加重傷陰，滋陰有礙利水，屬于難治性腹水。病雖苦急，但不可求一時(shí)之快，峻用逐水，使腫愈甚，陰愈傷。治療須扶正為主，兼顧祛邪，法當(dāng)養(yǎng)陰利水，清熱散結(jié)，處方采用《溫病條辨》中“三甲復(fù)脈湯”滋陰軟堅(jiān)、涼血熄風(fēng)，并合用仲景治療陰虛有熱、水氣不利之“豬苓湯”組成“甲苓飲”治療此類患者。因真陰大虧，故用厚味滋補(bǔ)之品以滋養(yǎng)陰液，填補(bǔ)欲絕之陰，平息內(nèi)動(dòng)之血、風(fēng)。輔以清熱利水，以消腹水，標(biāo)本兼顧。方中以生龜版滋陰益腎，澤瀉利水滲濕泄熱為君藥；炙鱉甲、生牡蠣助龜版滋陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)，阿膠助生龜版滋陰養(yǎng)血，豬苓助澤瀉利水滲濕共為臣藥；生地、麥冬以清熱涼血、養(yǎng)陰生津，茯苓以利水滲濕，健脾安神，火麻仁潤(rùn)腸通便共為佐藥；白芍入肝經(jīng)，炙甘草調(diào)和諸藥，二者酸甘化陰，均為使藥。諸藥合奏滋陰潛陽軟堅(jiān)，養(yǎng)陰清熱利水。

典型病例 姚某，男，59歲，牧民，2013年11月患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、尿少，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“乙肝肝硬化合并腹水”，口服“恩替卡韋”病毒控制，但腹水難以消退，多次大量利尿及腹腔穿刺放腹水治療，腹水控制不佳。一月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)檢查，診斷為“布魯菌感染”，予規(guī)范口服“多西環(huán)素片”治療。但患者腹脹難忍，身體日益消瘦，西醫(yī)無特效療法，為求中醫(yī)治療，前來就診。2014年8月27日初診，癥見：患者被攙入診室，精神差，單腹脹大，四肢消瘦，兩脅隱痛，午后低熱，體倦乏力，語聲低怯，雙目干澀，口干口苦，納食及夜休差，大便干結(jié)，小便短赤。查體：雙側(cè)鞏膜未見黃染，腹部膨隆，按之堅(jiān)硬，腹壁青筋隱隱，移動(dòng)性濁音(+)，大量腹水，雙下肢膝以下中度凹陷性水腫。舌質(zhì)紅絳少津，體瘦，苔少，根部苔厚色黑，脈沉細(xì)。綜合脈證，四診合參，老師辨證此案患者為肝腎陰虛型鼓脹。方藥：炙鱉甲、白芍、麥冬、澤瀉、冬葵子、夜交藤、生牡蠣各15g，阿膠10g，龜版12g，生地24g，豬苓、茯苓、火麻仁、百合各20g，三七、砂仁各6g，白茅根、車前子各30g。7劑，水煎服。二診(2014年9月11日)患者被扶入診室，精神有所好轉(zhuǎn)，自訴服藥后尿量增多，腹脹明顯減輕，兩脅仍隱痛不適，雙目干澀、口干口苦均好轉(zhuǎn)，納食增加，夜休好轉(zhuǎn)，大便通暢。舌脈基本同前。予上方去冬葵子，豬苓減半，加黃芪30g、雞內(nèi)金、懷牛膝各15g。14劑，水煎服。三診(2014年9月24日)患者自行步入診室，精神尚可，腹脹進(jìn)一步減輕，雙下肢輕度水腫，雙目干癢，稍有口干、口苦，納食及夜休可，舌暗紅少津，體瘦，苔少，根部苔略黑，脈沉弦細(xì)。上方去白茅根，加三才湯。14劑，水煎服。四診(2014年10月8日)患者精神明顯好轉(zhuǎn)，語聲如常，腹水基本消退，雙下肢無水腫，雙目無干癢，無口干口苦，納食可，夜休好，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，體瘦，苔薄少，脈沉弦細(xì)。中藥守方治療以鞏固療效，隨證加減治療2個(gè)月，病情穩(wěn)定。

按 鼓脹一病，夙稱大證，以其起病之緩，與夫治效之遲，斷非其他雜癥可比。本案患者肝硬化晚期出現(xiàn)腹水，因病情復(fù)雜，遷延日久，耗氣傷陰，加之利水過度導(dǎo)致肝腎陰虛。若再行大量利尿、放腹水之舉，則陰虛益甚，陰虛火起，從而形成陰虛相火，動(dòng)血、動(dòng)風(fēng)之勢(shì)。經(jīng)曰：“治病必求于本”，故此時(shí)不可再?gòu)?qiáng)行利水之法，反當(dāng)固護(hù)陰精，此正合“本于陰陽”之意。且患者合并布魯菌感染，本病歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)溫病范疇，患者發(fā)熱已有一月之余，溫邪易奪陰津，溫病后期更需注重固護(hù)陰精，所謂“存得一份陰液，便有一份生機(jī)”。應(yīng)用“甲苓飲”利水不傷陰，滋陰不斂邪，使水氣去，邪熱清，陰液復(fù)，諸癥自解。初診原方基礎(chǔ)上，加強(qiáng)清熱利水之功，并加冬葵子助麻仁通便，所謂“小關(guān)不通通大關(guān)，一關(guān)通，百關(guān)俱通”，用三七入肝經(jīng)走血分，具有止血不留瘀，化瘀不傷正之效，可預(yù)防上消化道出血。二診腹水有所減退，遵循“衰其大半而止”，故減少利水之藥，增加益氣扶正之品。三診腹水漸退，加三才湯益氣養(yǎng)陰，固護(hù)陰精。四診腹水基本消退，效不更方，鞏固療效。老師著眼于陰虛相火的病機(jī)特點(diǎn)，審證精詳，標(biāo)本同治，陰陽并調(diào)，故收效顯著。

[1] 吳孟超，李夢(mèng)東.實(shí)用肝病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：498.

[2] 張前進(jìn).40例肝硬化合并難治性難治性肝腹水的臨床治療觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(22)：72-73.

[3] 王洪圖.黃帝內(nèi)經(jīng)太素[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2013：1028.

[4] 張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：259.

[5] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).鼓脹診療指南[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(16)：120-121.

(收稿2015-01-16；修回2015-02-13)

*楊震名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號(hào))

△西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科(西安710001)

▲西安市兒童醫(yī)院(西安710002)

鼓脹/中西醫(yī)結(jié)合療法 中醫(yī)師 @楊震

R256.42

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.067