天津市紅橋醫(yī)院（300130）李銀英 王淑亮 蘇玫

吸入性肺炎( aspiration pneumonia，AP) 是指咽部分泌物、胃內(nèi)容物或其他刺激性液體被吸入下呼吸道，吸入同時(shí)可將咽部寄殖菌帶入肺內(nèi)，先是引起化學(xué)性肺炎或損傷，后產(chǎn)生繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，是老年人常見的肺部感染和重要死因[1]。有調(diào)查顯示，老年吸入性肺炎患者在住院老年肺炎患者中占 15% ～ 23%，其病死率高達(dá) 40% ～60%[2]。為探討其臨床特征，為本病的防治提供幫助，現(xiàn)對(duì)天津市紅橋醫(yī)院腦系科及ICU收治的80例老年吸入性肺炎患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2010 年 1 月至 2014 年1 月在天津市紅橋醫(yī)院腦系科及ICU住院治療并確診的老年吸入性肺炎患者 80例。其中男性 50 例，女性 30 例，年齡 65～92歲，平均( 73.5±7.8) 歲，所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①有基礎(chǔ)疾?。喝缒X血管病后遺癥及各種原因所致的意識(shí)障礙，胃食管反流病等，有明確的誤吸史，進(jìn)食后或嘔吐后出現(xiàn)嗆咳或者痰中發(fā)現(xiàn)混有食物殘?jiān)?；有些患者可無明顯的誤吸誘因和證據(jù)，而是隱性誤吸，可通過對(duì)患者的咳嗽反射和吞咽功能的評(píng)估，胃食管反流的檢查（胃食管 PH 監(jiān)測(cè)）作為輔助證據(jù)。②臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、咳嗽咳痰及影像學(xué)有肺部炎癥陰影（胸片或肺部 CT 證實(shí)） ； 血白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原增高。有些老年人臨床表現(xiàn)不典型， 如無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽，而以瞻妄、意識(shí)障礙、跌倒、呼吸頻率增快為初始的突出表現(xiàn)。③影像學(xué)提示肺部炎癥。 ④痰培養(yǎng)陽性[3]。

1.2 臨床表現(xiàn) 80 例老年患者中，①有不同程度發(fā)熱的 59 例，部分患者熱起前伴有畏寒、寒戰(zhàn)，均無確定的熱型；有咳嗽、咳痰表現(xiàn)者 50 例，其中咳黃色膿痰者 32 例；有 45 例患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難； 有胸痛表現(xiàn)者 10 例； 咯血或痰中帶血者 12例；②肺部聽診大多有肺部干濕性音，也可為呼吸音增粗。本組資料雙肺可聞及干濕性音者 58例(占 72.50%)；③外周血白細(xì)胞可升高亦可正常，也有偏低者，C 反應(yīng)蛋白，降鈣素原均有不同程度增高；④胸部 X 線檢查以右中下肺多見，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或片狀實(shí)變影；⑤起病隱匿，以隱性誤吸者居多，僅有精神萎糜、反應(yīng)遲鈍、食欲不振、意識(shí)模糊、嗜睡等表現(xiàn)。本組資料有此癥狀者30例（占37.50%）；⑥痰培養(yǎng)多以肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）、厭氧菌、金黃色葡萄球菌，且多為厭氧菌和需氧菌混合感染；⑦血?dú)夥治隹捎械脱跹Y和/或伴有二氧化碳潴留。本資料有低氧血癥者占59.15%，其中 22. 10%的患者伴有二氧化碳潴留。

1.3 治療方法 所有患者給予吸氧、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。初期使用廣譜抗菌素，其后結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物治療。一般用早期經(jīng)驗(yàn)性治療選用第二代頭孢菌素加甲硝唑治療；對(duì)癥狀較重或反復(fù)感染者可用第三代頭孢菌素加甲硝唑，或選用對(duì)細(xì)菌及厭氧菌均有效的美羅培南，亞胺培南等；若最初即選用三代以上頭孢菌素，如并發(fā)真菌感染，予抗真菌治療；對(duì)隱性吸入者加制酸劑；其他治療包括：協(xié)助吸痰、化痰；根據(jù)病情及時(shí)留置胃管通過鼻飼進(jìn)食，嚴(yán)格控制每日進(jìn)食量，每餐量＜300ml，餐后30min再行吸痰，鼻飼過程中將床頭抬高30°～ 60°。鼻飼中和鼻飼后30～60min內(nèi)盡可能保持患者體位相對(duì)穩(wěn)定，避免行翻身、叩背，以減少發(fā)生胃食管返流和誤吸的可能；對(duì)有條件的患者，盡可能行纖維支氣管鏡檢出殘?jiān)⑿泄嘞粗委?；?duì)合并出現(xiàn) ARDS 及多臟器功能衰竭的患者及早予機(jī)械通氣治療。

1.4 研究方法 回顧性分析80例老年吸入性肺炎患者的臨床資料，分析其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、合并基礎(chǔ)疾病、病原學(xué)結(jié)果及治療護(hù)理措施、轉(zhuǎn)歸情況，總結(jié)老年性吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 80例老年吸入性肺炎患者合并基礎(chǔ)疾病的情況 絕大部分老年患者合并有基礎(chǔ)疾病，其中合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病56 例，占 70.0%，其中腦梗塞后遺癥40 例，腦出血后遺癥 8例，老年性癡呆 8例；合并慢性阻塞性肺疾病10例，左心功能衰竭20例，高血壓病40例，2 型糖尿病15例，腫瘤晚期 4例，營(yíng)養(yǎng)不良25例，胃食管反流病9例。合并2種基礎(chǔ)疾病50例，占62.50% ，合并呼吸衰竭30例，占37.50% ，合并多器官功能衰竭 18 例，占22.50%。

2.2 痰培養(yǎng)病原學(xué)分析 本組患者 80 例共培養(yǎng)出病原菌 108 株，革蘭陰性桿菌 72株，居前 3 位的分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌； 其次為革蘭陽性球菌26 株，包括金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌；白色念珠菌10 株 。本組 80 例患者中2種或2種以上病原體被培養(yǎng)出來的有31例，占39.82%， 其中合并真菌感染 14例，占17.50 % ?；旌细腥静≡w主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及白色念珠菌。

2.3 轉(zhuǎn)歸 本組 80 例患者中治愈 18 例，好轉(zhuǎn) 47例，死亡 15 例，死亡率為 18.75%，死亡病例均合并3種及以上基礎(chǔ)疾病。

3 討論

吸入性肺炎常見于老年患者，通常分3類，一類為吸入物質(zhì)直接損傷肺組織引起肺的化學(xué)性炎癥，第二類為吸入固體物質(zhì)引起阻塞性肺不張和炎癥，第三類誤吸含有定植細(xì)菌的口咽分泌物引起的細(xì)菌性肺炎最為常見[4]。臨床表現(xiàn)多不典型，常表現(xiàn)隱形誤吸，反復(fù)發(fā)作以致引起呼吸衰竭，其發(fā)病與高齡、機(jī)體免疫力下降[5]、患有基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。本研究中老年吸入性肺炎患者死亡率高達(dá) 18.75%?；颊吆喜⒍喾N基礎(chǔ)疾病，以腦梗塞、癡呆、帕金森氏病居多，其次為胃食管反流、慢性肺病、心臟疾病、低蛋白血癥、糖尿病等，且死亡病例均為合并3種基礎(chǔ)疾病的患者?？梢姺窝资悄X卒中患者常見的并發(fā)癥之一，也是腦卒中患者死亡的重要原因之一，腦卒中患者長(zhǎng)期臥床、鼻飼、意識(shí)障礙較常見，平時(shí)多有進(jìn)食嗆咳、流涎、吞咽困難、咳痰不出、進(jìn)食嘔吐等吞咽和咳嗽反射減弱以及返流的表現(xiàn)，易導(dǎo)致吸入性肺炎。事實(shí)上，即使是正常人，尤其是老年人，在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸。2003年，Hilker等[6]將這種肺炎稱作卒中相關(guān)性肺炎（SAP），其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，有時(shí)會(huì)并發(fā)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。占第二位的基礎(chǔ)疾病為胃食管反流病，其導(dǎo)致吸入性肺炎的機(jī)制可能與老年人下食管括約肌松弛，導(dǎo)致防返流的生理屏障作用減弱，容易發(fā)生食物返流、嗆咳而發(fā)生吸入性肺炎。其他如合并營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、慢性心肺疾病，可導(dǎo)致身體抵抗力下降，口咽部菌群的易位繼而定植，當(dāng)喂食時(shí)患者的體位不當(dāng)或者喂食方法不當(dāng)很可能會(huì)造成食物的反流以及誤吸，也會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)及口咽部的細(xì)菌在氣道內(nèi)定植并繁殖，從而出現(xiàn)感染癥狀，并發(fā)肺炎。

吸入性肺炎患者防護(hù)極其重要。鼻飼是治療吸入性肺炎的一個(gè)重要措施，可預(yù)防反復(fù)發(fā)作。如有胃食管反流，可將鼻飼管前端置于十二指腸或空腸上端，同時(shí)在灌注流食后采取右側(cè)半臥位，利于胃排空或加用促進(jìn)食物及胃排空的藥物。置胃管患者應(yīng)采取頭偏、頭抬高體位，鼻飼時(shí)抬高床頭 30～80 cm，并保持該體位 30～60 min。必要時(shí)加用 H2受體拮抗劑、胃腸動(dòng)力藥等以減少胃內(nèi)容物的反流。然而值得注意的是，長(zhǎng)期留置鼻胃導(dǎo)管時(shí)，食管下段括約肌的關(guān)閉功能以及收縮功能會(huì)在一定程度上受到鼻胃管的阻止，易出現(xiàn)誤吸以及反流，又增加了老年腦卒中后遺癥期罹患肺炎的可能性。吸痰應(yīng)在患者餐前或空腹時(shí)進(jìn)行，如患者咳嗽、腹脹應(yīng)停止操作，以減少食物反流或誤吸發(fā)生。嚴(yán)格掌握吸痰適應(yīng)證，減少因不必要的反復(fù)吸痰而導(dǎo)致誤吸，從而增加吸入性肺炎的發(fā)生幾率。要保持口腔衛(wèi)生，有條件時(shí)積極做好口腔護(hù)理。

通過患者上述各種基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)等，一旦明確吸入性肺炎，就應(yīng)根據(jù)社區(qū)或院內(nèi)感染及時(shí)采用抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，結(jié)合病原學(xué)及藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感抗菌藥物尤為重要。對(duì)于胃內(nèi)容物的顯性誤吸，應(yīng)用纖維支氣管鏡吸出異物殘?jiān)⒐嘞粗委煟扇〉昧己眯Ч?。但吸入口咽分泌物是吸入性肺炎的主要原因，而厭氧菌是口咽部的?yōu)勢(shì)定植菌群，應(yīng)選用能覆蓋厭氧菌的抗生素為宜，一般應(yīng)用對(duì)革蘭陰性桿菌敏感頭霉素或第二代頭孢菌素加甲硝唑治療；對(duì)于反復(fù)感染及重癥肺炎可用第三代頭孢菌素加甲硝唑；對(duì)于難治性或其他藥物療效不佳的嚴(yán)重感染可選用細(xì)菌及厭氧菌均有效的美羅培南治療，注意菌群失調(diào)所致的真菌感染；發(fā)現(xiàn)真菌感染者要及時(shí)給予抗真菌治療。病原學(xué)分析顯示本組患者80例，共培養(yǎng)出病原菌108株，革蘭陰性桿菌72株，居前3位的分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌； 其次為革蘭陽性球菌26株，包括金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌；白色念珠菌10 株。

研究表明老年吸入性肺炎患者多為混合感染，其中革蘭陰性桿菌和厭氧菌為主要致病菌，與之相符。銅綠假單胞菌耐藥 8例，大腸埃希菌產(chǎn)生超廣譜 β－內(nèi)酰胺酶即ESBLs(+)8例，肺炎克雷伯菌ESBLs(+)10例，僅對(duì)哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦、丁胺卡那等敏感，其中銅綠假單胞菌具有天然與獲得性耐藥； 大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌是ESBLs(+)的主要菌株，呈現(xiàn)多重耐藥；多重耐藥菌可造成感染播散，對(duì)待此類病人給予嚴(yán)格隔離，以避免在院內(nèi)傳播。銅綠假單胞菌可在呼吸道內(nèi)長(zhǎng)期定植，故全身情況好轉(zhuǎn)，痰液減少，在加強(qiáng)呼吸道管理的同時(shí)可停用抗菌藥物，感染仍能恢復(fù)且可避免二重感染。

本組研究顯示美羅培南，哌拉西林－他唑巴坦在老年吸入性肺炎中有相對(duì)較好抗革蘭氏陰性桿菌效果，與某些報(bào)道一致。本組金黃色葡萄球菌感染6例，其中 4例為耐甲氧西林金葡菌，呈高度耐藥，僅對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感。本組中10例患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），嘔吐誤吸量大特別是化學(xué)性胃內(nèi)容物誘發(fā)ARDS 多見，吸入胃酸的 PH≤2.5 時(shí)，吸入量25ml 即能引起嚴(yán)重的肺組織損傷，出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征，同樣與高齡、臥床、癡呆、有基礎(chǔ)疾病、胃食管反流等相關(guān)。

據(jù)孫炳華等[7]報(bào)道吸入性肺炎引發(fā)ARDS死亡率高達(dá) 30%，ARDS雖經(jīng)積極治療，但是病情危重，最終患者死亡率高，與發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，基礎(chǔ)疾病多，器官功能衰竭、高齡等明顯相關(guān)。關(guān)于該病的救治主要集中在呼吸支持、抗菌素一定要廣譜兼顧厭氧菌、同時(shí)抑酸保護(hù)胃黏膜要加強(qiáng)及臟器功能維護(hù)等方面[8][11]，然而，由于機(jī)械通氣患者通氣器官間隙往往存有較為嚴(yán)重的污染積液，又增加了細(xì)菌和病毒感染的機(jī)會(huì)。據(jù)有關(guān)調(diào)查[9][10]，該污染積液在大多數(shù)機(jī)械通氣患者中均存在，而其可能是造成呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的最重要來源，由此決定機(jī)械通氣患者肺炎的難治性和高死亡率[12][13][14]。

綜上所述，由于老年吸入性肺炎的發(fā)病率高、治愈率低、病情重、容易反復(fù)、醫(yī)療費(fèi)用高等原因，給患者家庭、社會(huì)帶來很大負(fù)擔(dān)。應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素及高危人群，采取積極的綜合防治措施，合理使用抗菌藥物，控制感染，才能降低其發(fā)病率及病死率，提高救治率。