黃建峰, 翟東升, 黃　強(qiáng)

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院 肝膽胰外科, 湖北 恩施, 445000)

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ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析

黃建峰, 翟東升, 黃強(qiáng)

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院 肝膽胰外科, 湖北 恩施, 445000)

摘要:目的探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效及安全性。方法選取膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者137例，均 行ERCP+EST治療。觀察患者手術(shù)情況、術(shù)后殘余結(jié)石情況和并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時間、排便時間和住院時間。結(jié)果133例患者順利完成ERCP+EST手術(shù)，手術(shù)成功率97.08%(133/137)。其中120例術(shù)后1周內(nèi)行三孔法LC，30例ERCP術(shù)后出現(xiàn)血淀粉酶升高，5例并發(fā)急性胰腺炎，2例Oddi括約肌出血。患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時間、排便時間和住院時間分別為(50.78±16.45) min、(17.85±6.20) mL、(2.21±0.84) d、(1.82±0.80) d及(3.87±1.60) d。一期結(jié)石清除率為97.74%(130/133)，二期為100%(3/3)。門診隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)和膽道狹窄。結(jié)論ERCP+EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、殘余結(jié)石少等優(yōu)點(diǎn)，是最佳微創(chuàng)治療方案，值得臨床廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù); 乳頭括約肌切開術(shù); 膽總管結(jié)石; 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

Clinical analysis of endoscopic retrograde

cholangiopancreatography combined with

膽囊結(jié)石臨床比較常見，隨著人們生活水平的提高和營養(yǎng)狀態(tài)的改變，其發(fā)病率逐年增高(高達(dá)10%)[1]，合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率則高達(dá)16%[2]。傳統(tǒng)的治療方法為開腹取石術(shù)，包括開腹膽囊切除-膽總管切開取石術(shù)-T管引流術(shù)(OC+OCHTD)。但是，由于開腹取石術(shù)具有住院時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢且致殘率高等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用具有一定局限性[3]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已逐漸成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，而LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)+一期縫合術(shù)也具有較好臨床效果，但由于某些因素難以在臨床普及[4]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的出現(xiàn)，為肝、膽、胰疾病的診治提供了重要手段[5]。臨床常采用ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)作為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法[6]。本研究采用ERCP聯(lián)合EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2013年10月—2014年10月湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者137例，入選標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床資料完整者; ② 患者均有不同程度上腹部疼痛感; ③ 有反復(fù)發(fā)作的梗阻性黃疸、上腹痛、消化不良病史者; ④ 磁共振胰膽管造影(MRCP)或上腹部CT明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，并具有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重臟器病變者; ② 惡性腫瘤或合并血液疾病不適合手術(shù)者; ③ 孕婦及精神病患者。其中男78例，女59例；年齡26～79歲，平均(50.71±3.83)歲；結(jié)石直徑0.70～2.00 cm, 平均(1.14±0.35) cm; 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高132例；總膽紅素升高(以直接膽紅素升高為主)101例；血脂肪酶及血淀粉酶升高41例；皮膚鞏膜顯著黃染87例；伴高熱、寒戰(zhàn)者35例，伴惡心、嘔吐者89例，合并急、慢性膽囊炎62例，合并十二指腸潰瘍、高血壓、冠心病等33例，合并輕、中度黃疸36例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器材: 電凝、電切設(shè)備及腹腔鏡設(shè)備(日本奧林巴斯公司)；Philips數(shù)字胃腸機(jī)；Boston切開刀、取石氣囊、導(dǎo)絲、微喬線及鼻膽管引流；造影劑采用30%泛影葡胺；PSD-20高頻電發(fā)生器、碎石器、取石網(wǎng)籃；Olympus JF-240型電子十二指腸鏡(日本奧林巴斯公司)。

1.2.2手術(shù)方法: 術(shù)前給予對癥處理，臨床癥狀消失后，根據(jù)影像學(xué)資料，行ERCP以確定膽總管結(jié)石的大小、位置和數(shù)量以及膽道形態(tài)，然后行EST，留置鼻膽引流管(ENBD)。ERCP法：患者取左側(cè)臥位，局部麻醉，插入十二指腸鏡，到達(dá)十二指腸降部找到胰膽管開口的乳頭，經(jīng)活檢孔插入造影導(dǎo)管，通過造影導(dǎo)管確認(rèn)插入膽總管(抽到膽汁)，并注入20 mL泛影葡胺。EST法：沿乳頭11～12點(diǎn)方向切開十二指腸乳頭括約肌，其長度根據(jù)結(jié)石大小和乳頭形態(tài)決定。EST術(shù)后采用網(wǎng)籃取結(jié)石，較大的結(jié)石采用機(jī)械碎石，然后放置ENBD，完成ERCP手術(shù)操作。膽總管下端炎性狹窄者，根據(jù)狹窄長短，給予氣囊擴(kuò)張或EST治療，然后采用造影術(shù)確認(rèn)是否有結(jié)石殘留。ERCP+EST術(shù)后常規(guī)抗炎、抗感染治療，觀察1周，病情穩(wěn)定后常規(guī)行LC。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)情況、術(shù)后殘余結(jié)石情況和并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時間、排便時間和住院時間。

2結(jié)果

137例患者中，133例(97.08%)ERCP+EST手術(shù)順利完成，其中120例術(shù)后1周內(nèi)行三孔法LC，30例ERCP術(shù)后出現(xiàn)血淀粉酶升高，5例并發(fā)急性胰腺炎，2例Oddi括約肌出血(治愈后1周內(nèi)行三孔法LC)。4例手術(shù)失敗，其中2例十二指腸乳頭嚴(yán)重水腫，1例合并十二指腸憩室，1例結(jié)石>2.5 cm，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)?；颊咂骄中g(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時間、排便時間和住院時間分別為(50.78±16.45) min、(17.85±6.20) mL、(2.21±0.84) d、(1.82±0.80) d及(3.87±1.60) d。133例成功手術(shù)患者中，一期結(jié)石清除率為97.74%(130/133)，3例行二次手術(shù)，二期清除率為100%(3/3)。門診隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)和膽道狹窄。

3討論

膽結(jié)石是臨床常見病和多發(fā)病，常見類型包括膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石。傳統(tǒng)的治療方法以開腹膽囊切除和膽道探查T管引流為主，但由于創(chuàng)傷大、住院時間長等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用受到限制[7-8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LC等成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。EST技術(shù)的成熟，成為治療膽總管結(jié)石的安全、有效、可靠的新方法，可保證80%的結(jié)石順利排出[9-10]。研究[11-12]認(rèn)為，ERCP+EST+LC技術(shù)無需切開膽總管即可保持膽道完整性，并且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究患者均采用ERCP+EST+LC技術(shù)治療，以期為ERCP+EST+LC技術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用提供進(jìn)一步證明。

ERCP是經(jīng)十二指腸鏡插管經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入膽總管而行膽胰造影技術(shù)，能清楚顯示膽管和結(jié)石的情況。報(bào)告[13]顯示，85%～90%的肝外膽管結(jié)石可通過腹腔鏡下切開膽總管用膽道鏡取石或在十二指腸鏡下經(jīng)EST取石。對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，LC是必需手段。臨床治療多先行ERCP再行LC，主要原因是采用ERCP治療膽總管結(jié)石時，還可診斷十二乳頭的病變，如括約肌狹窄、憩室等，了解膽道解剖形態(tài)，大大降低LC過程中的膽道損傷，并能決定LC術(shù)中是否需行膽總管探查。EST的介入，能顯著降低LC后的遺留問題，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。另外，ERCP可直接顯示病變所在的部位、病變性質(zhì)、程度，還能通過活檢，減少誤診或漏診，而ERCP+EST無需切開膽總管，大大降低了醫(yī)源性損傷及其他并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用ERCP+EST+LC治療的患者均有該術(shù)式指征，手術(shù)成功率97.08%，其中120例術(shù)后1周內(nèi)行三孔法LC，30例ERCP術(shù)后出現(xiàn)血淀粉酶升高，5例并發(fā)急性胰腺炎，2例Oddi括約肌出血，4例手術(shù)失敗者轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。133例取石成功者中，1次成功率為97.74%，2次成功率為100%。患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時間、排便時間和住院時間均較少。且隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)和膽道狹窄。以上結(jié)果均表明，十二指腸鏡下行ERCP在膽管結(jié)石的治療中具有一定優(yōu)勢。

綜上所述，ERCP+EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、殘余結(jié)石少等優(yōu)點(diǎn)，是最佳微創(chuàng)治療方案，值得臨床廣泛應(yīng)用。對于EST切開乳頭括約肌可能引起Oddi括約肌功能障礙及其解決策略，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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endoscopic sphincterotomy in treatment

of cholecystolithiasis and choledocholith

HUANG Jianfeng, ZHAI Dongshen, HUANG Qiang

(DepartmentofHepato-Pancreato-BiliarySurgery,HospitalAffitatedtoHubei

Universityfornationalities,Enshi, 445000,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical effects and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) combined with endoscopic sphincterotomy (EST) in treatment of cholecystolithiasis and choledocholith. MethodsA total of 137 patients with cholecystolithiasis and choledocholith underwent ERCP+EST+laparoscopic cholecystectomy (LC). The operation condition, residual stones after operation and complication were observed, and surgical duration, intraoperative blood loss, postoperative fasting time, defecating time and length of stay were recorded. ResultsA total of 133 patients (97.08%) completed the ERCP+EST successfully, in which 120 cases underwent three-port-looping LC, 30 cases with increased blood amylase, 5 cases with acute pancreatitis and 2 cases with sphincter of Oddi bleeding after surgery. The mean surgical duration, intraoperative blood loss postoperative fasting time, defecating time and length of stay were (50.78±16.45) min, (17.85±6.20) mL, (2.21±0.84) d, (1.82±0.80) d and (3.87±1.60) d, respectively. First and second time stone clearance rate were 97.74%(130/133) and 100%(3/3), respectively. There was no calculus recurrence or biliary Stricture in 6 month follow-up. ConclusionERCP+EST+LC, with minimal trauma, rapid recovery, less complication and residual stones, is an optimal mini-invasive operation for cholecystolithiasis and choledocholith.

KEYWORDS:endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoscopic sphincterotomy; choledocholith; laparoscopic cholecystectomy

通信作者:黃強(qiáng), E-mail: huangqiangfsyy@126.com

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11523179)

收稿日期:2015-05-23

中圖分類號:R 364.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)23-072-03DOI: 10.7619/jcmp.201523022