陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(咸陽712000 )

王國柱 孫鵬程 雷 斌* 全 健*△

骨水泥型加長柄半髖置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折48例

陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(咸陽712000 )

王國柱 孫鵬程 雷 斌*全 健*△

目的：觀察骨水泥型加長柄半髖置換術(shù)在不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：對48例股骨粗隆間骨折患者實施骨水泥型加長柄半髖置換術(shù)，術(shù)中以恢復(fù)小粗隆的解剖位置，重建髖部解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)果：所有病例獲隨訪術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)良率達87.5%。結(jié)論：骨水泥型加長柄半髖置換治療不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折療效顯著，可使患者早期離床下地活動，避免長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥。

我院自2010年1月至2014年3月年采用骨水泥型加長柄半髖置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折48例，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

治療與方法

1 一般資料 本組老年股骨粗隆間骨折患者共48例，男20例,女28 例，年齡75～90歲。按改良 Evans 骨折分型，Ⅲa型15 例，Ⅲb25例，IV 型8例。所有患者X線片或骨密度檢查均有不同程度的骨質(zhì)疏松，術(shù)前行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。自行跌倒或滑倒37例，交通意外11例。傷后至手術(shù)時間 3～10d，平均 5.8 d。42例有患者均有心、腦血管意外后遺癥等合并癥，其中16例患有高血壓、糖尿病合并癥。

2 手術(shù)方法 采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉?；颊呗樽沓晒螅〗?cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切口長約10～12cm。顯露髖臼、股骨近端及小轉(zhuǎn)子，于股骨小轉(zhuǎn)子上1～1.5cm處截骨，取出股骨頭并測量股骨頭大小。以小粗隆位置為解剖標(biāo)志，術(shù)中注意保留大粗隆骨塊上軟組織附著，捆綁帶或鋼絲捆扎，將骨折復(fù)位，重建髖部恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。用鈦攬或鋼絲捆扎骨折塊使其固定牢固。一定要使小粗隆完全恢復(fù)到解剖位置。股骨頸再次截骨，參照小粗隆。用開口器開口，保持股骨頸前傾角為10～15°，髓腔銼銼至大小合適后。沖洗水反復(fù)沖洗股骨髓腔后置入髓腔栓子，調(diào)制骨水泥，骨水泥槍灌注，打入合適加長股骨柄。待骨水泥固化后，安裝股骨頭試模，復(fù)位。測其長度全部滿意后，患髖各向活動正常。骨折未見異?；顒?。取出試模安裝人工雙極股骨頭。復(fù)位后檢查活動未見異常。反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)切口、電凝止血，切口旁留置引流管，逐層縫合。

3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天鼓勵患者行下肢肌肉等長收縮，術(shù)后第1日開始口服利伐沙班每日10mg預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后24～48h后拔除引流管。術(shù)后2d后開始直腿抬高鍛煉，術(shù)后2周逐步坐起在助行器保護下站立、行走。

結(jié) 果

本組有4例患者出現(xiàn)注入骨水泥時血壓下降，經(jīng)升壓治療后癥狀穩(wěn)定，術(shù)后病情穩(wěn)定。術(shù)中出血150～250ml，平均200ml。術(shù)后至下床活動時間為2周。本組48例獲隨訪5～40個月，平均14.7個月。出現(xiàn)肺部感染4例，下肢深靜脈栓塞1例，48例患者中均無死亡病例。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)30例，良12例，可4例，差2例，優(yōu)良率87.5%。

討 論

老年股骨粗隆間骨折患者多合并骨質(zhì)疏松，轉(zhuǎn)子間骨折可理解為身體協(xié)調(diào)性差、低能量暴力所致的病理性骨折，內(nèi)固定把持力不足容易失效[1]。采用骨水泥型加長柄半髖置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折是一種非常有效的治療手段。有并發(fā)癥的患者術(shù)前應(yīng)積極治療，待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)治療，術(shù)后鼓勵患者行正確的主、被動功能活動及下地負重行走，均可使病情達到預(yù)期效果。臨床分型主要是參考Evans分型，應(yīng)根據(jù)股骨粗隆間骨折的特點，臨床醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前要選擇正確的手術(shù)時機和合適的內(nèi)固定方法顯得尤為重要。

何少平、劉平[2]報道，早期采用攻利之法以活血化瘀，中期治以調(diào)和為主，后期以袪法為主促進骨痂生長配合手術(shù)治療可取得較好療效。筆者認為，年齡在75歲以上，且有明顯骨質(zhì)疏松患者，屬于EvansⅢ、IV 型股骨粗隆間骨折，只要其全身情況可以耐受，可以將骨水泥型加長柄半髖置換術(shù)作為一種有效的治療方式進行選擇。治療股骨粗隆間骨折一般可采用全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于75歲以上的高齡患者可選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨假體多為骨水泥固定，并且為了加強髖部骨折的穩(wěn)定性而選用加長柄骨水泥雙極股骨頭置換。因為老年性股骨粗隆間骨折患者普遍存在著骨質(zhì)疏松，其骨骼內(nèi)部存在不同程度的骨質(zhì)缺損，即使行髖部骨質(zhì)重建，遠期效果也得不到很好的肯定，這就為骨水泥型假體的應(yīng)用提供了適宜本組患者在行手術(shù)過程中，應(yīng)用骨水泥固定的條件。骨水泥能夠提供即刻的機械穩(wěn)定，使假體與股骨完全適應(yīng)并融為一體。其對假體的良好固定，需要同時依靠容積充填及微鎖固定兩種方式，前者指骨水泥充滿假體與骨之間隙，形成與不規(guī)則骨表面形態(tài)相吻合的整體結(jié)構(gòu)，使假體固定，應(yīng)力得以均勻傳遞；后者指骨水泥浸入骨表面的松質(zhì)骨孔隙內(nèi)，形成交織嵌鎖。由于股骨粗隆間骨折近端及股骨矩已不完整，無著力點，選用加長柄骨水泥雙極股骨頭置換可使髖部獲得更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。因此多數(shù)學(xué)者建議股骨端假體用骨水泥固定，遠期效果滿意。

股骨加長柄與股骨緊密結(jié)合，髖部骨質(zhì)得到了重建，而加長柄增加了假體與股骨間的貼合度，避免了應(yīng)力過分集中，讓應(yīng)力分散到股骨的遠端，為人工關(guān)節(jié)提供了足夠的軸向載荷，從而使髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性獲得持久而堅強，也大大的減少了手術(shù)中出血，為術(shù)后早期下地活動、減少因長期臥床引起的并發(fā)癥創(chuàng)造了有利條件。老年患者合并多種內(nèi)科疾病，因此術(shù)前應(yīng)該積極治療內(nèi)科疾病，從而減少手術(shù)和麻醉風(fēng)險，使患者安全度過圍手術(shù)期[1]。因此，老年人股骨粗隆間骨折骨水泥型加長柄半髖置換術(shù)是治療有骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折較為理想的內(nèi)固定方法。

[1] 孫鵬軍，祝建勇，張斌劍，等.PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(7)：884-885.

[2] 何少斌，劉 平.辨證分期配合手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2014，35(6)：743-744.

[3] 馬 鋼，劉曉民，張 宇. 帶大粗隆加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折 [J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(12)：1090-1091.

(收稿：2015-01-10)

股骨骨折/外科學(xué) 半關(guān)節(jié)成形術(shù) 髖部 骨水泥成形術(shù)/方法 老年人

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.048

*陜西省中醫(yī)醫(yī)院

△通訊作者