陜西省米脂縣人民醫(yī)院骨科(米脂718100)

艾 林

脛骨中上段骨折合并脛骨平臺骨折手術治療48例

陜西省米脂縣人民醫(yī)院骨科(米脂718100)

艾 林

目的：探討脛骨中上段合并脛骨平臺骨折有效治療方法。方法：脛骨中上段合并脛骨平臺骨折患者48例，21例脛骨中上段骨折合并單純外側平臺骨折患者，采取脛骨上段前外側切口，2例合并單純內側脛骨平臺骨折患者，采用內側切口，選擇脛骨近端段解剖型鋼板內固定，合并髁問棘骨折的加用鋼絲同定。25例合并雙髁脛骨平臺骨折患者中， 9例骨折偏中前部則采取正中直切口或Y形切口，16例平臺骨折部位位于偏后部采取兩側切口，內固定選擇脛骨外側放置長L形支持鋼板，內側放置短T形支持鋼板。結果：共隨訪47例，隨訪時間12～24月。根據(jù)HSS膝關節(jié)臨床功能評分，優(yōu)30例，良12例，可4例，差l例，優(yōu)良率89．36%。結論：對于脛骨中上段合并脛骨平臺骨折手術治療，首先選擇好手術治療時機，其次要具備良好的復位、穩(wěn)定的內固定。合并單純外側平臺骨折患者內固定選擇脛骨近端段解剖型鋼板，合并雙髁脛骨平臺骨折應選擇雙鋼板內固定，可收到較好療效。

脛骨平臺為膝關節(jié)的主要負荷點，平臺合并脛骨中上段骨折屬于一種復雜的關節(jié)內骨折，常常因直接或間接的高能量彎曲和垂直暴力造成，如交通事故傷、高處墜落傷、重物砸傷等，可產生不同程度的關節(jié)面塌陷和正常生物力學的改變，導致關節(jié)出現(xiàn)嚴重的損傷，也常常伴有較嚴重的皮膚軟組織損傷。我們收集脛骨中上段合并脛骨平臺骨折患者48例，現(xiàn)就其手術治療方法報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組48例脛骨中上段合并脛骨平臺骨折中，男29例，女19例，年齡21～55歲。骨折部位：左脛骨23例，右脛骨25例。類型：雙髁脛骨平臺骨折25例，單純外側平臺骨折23例。合并癥：合并髁間前棘骨折5例，其他骨折12例，腹腔臟器損傷7例。骨折原因：交通事故傷30例，重物壓傷10例，高處墜落傷6例，跌傷2例。開放性損傷9例，閉合性損傷39例。

2 手術方法 21例脛骨中上段骨折合并單純外側平臺骨折患者，采取脛骨上段前外側切口，行骨膜下剝離，切開外側半月板脛骨附著處，向上牽開半月板，顯露雙側脛骨平臺。塌陷骨折采用平臺下方皮質骨開孔，撬撥復位脛骨平臺。內固定材料選擇脛骨近端段解剖型鋼板，其中8例采用微創(chuàng)鋼板法(MIPO)。2例合并單純內側脛骨平臺骨折患者，采用內側切口。充分暴露脛骨中上骨折處進行解剖復位，克氏針臨時固定，并在外側放置解剖型鋼板。半月板損傷者給予修整。透視下觀察骨折復位情況、脛骨力線及與鋼板匹配情況，復位及力線滿意后螺釘固定，伴髁間棘骨折加用鋼絲固定于外側。23例合并單純脛骨平臺骨折術后常規(guī)置硅膠負壓引流，48h內拔除引流。對半月板損傷及髁間棘骨折者，石膏托制動4周，期間進行股四頭肌等張收縮鍛煉，術后2～3周即可下床不負重鍛煉。 25例雙髁脛骨平臺骨折患者中， 9例骨折偏中前部則采取正中直切口或Y形切口，16例平臺骨折部位位于偏后部采取兩側切口，充分顯露雙側脛骨平臺、脛骨上段及內外側副韌帶。脛骨結節(jié)已游離者連同髕韌帶一起向上翻開或進行脛骨結節(jié)截骨術。在完整的半月板下方平行切開關節(jié)囊，顯露內外側關節(jié)面，向上牽開半月板，直視下進行解剖復位，恢復關節(jié)面平整，克氏針臨時固定，重建脛骨平臺。對骨質缺損者予以取髂骨植骨。脛骨外側放置長L形支持鋼板，內側放置短T形支持鋼板。選用2枚松質骨拉力螺釘擰緊鋼板。依次修復合并的側副韌帶、半月板、交叉韌帶損傷，多點位切開筋膜間室橡皮條引流及行負壓引流。術后24～48 h拔出橡皮條引流及負壓引流，4～7 d對患肢股四頭肌進行功能鍛煉，配合不負重主動功能鍛煉，3個月內禁止負重活動。

3 治療結果 共隨訪47例，隨訪時間12～24月。根據(jù)HSS膝關節(jié)臨床功能評分，治療結果優(yōu)30例，良12例，可4例，差l例，優(yōu)良率89．36%。膝關節(jié)臨床功能評分為“可”的4例中，1例僅用拉力螺釘螺栓固定，術中僅放置外側支持鋼板，15個月后出現(xiàn)內側平臺再塌陷移位；1例開放性骨折患者內側鋼板下段外露，出現(xiàn)皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)皮瓣修復痊愈；l例開放性骨折合并髁間前棘骨折患者術后3個月出現(xiàn)感染現(xiàn)象，10個月后拆除內固定沖洗引流后痊愈；1例合并髁間前棘骨折患者出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)定，于8個月后行植骨術，延遲愈合。評分“差”的為開放性雙髁脛骨平臺骨折患者，沒有按醫(yī)生要求，而過早負重至平臺再塌陷與力線改變。

討 論

脛骨中上段骨折合并脛骨平臺骨折因所受損傷暴力被兩部分分解吸收，膝關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率與平臺骨折的嚴重程度降低。但是，如果手術時間選擇不當可加重皮膚軟組織損傷，出現(xiàn)壞死脂肪液化增加，后期容易發(fā)生骨性關節(jié)炎[1]。如果手術治療不當，有可能使膝關節(jié)的承重力線改變，從而產生創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)定以及關節(jié)功能障礙[2]，具有較高的致殘率。因此，在治療方面首先要選擇好手術治療時機，其次要具備良好的復位、穩(wěn)定的固定和有效的康復治療。手術時間一般情況下選擇在傷后1～2周，皮膚軟組織條件好轉后手術；對開放骨折嚴重者，清創(chuàng)修復傷口，2～3周后手術，期間要采取跟骨牽引[3]。具體以手術應該充分認識兩處骨折的各自特點，做到兩者并重。選擇適當切口既要求充分暴露，為復位創(chuàng)造充分條件，又要減少不必要損傷。本研究25例雙髁平臺骨折中，16例偏后部采用兩側切口，9例偏中前部采用正中直切口或Y形切口。為減少內側的創(chuàng)傷，內側切口力求短小，有限剝離軟組織，需放置小T形鋼板。為便于手術操作，在半月板下方平行切開關節(jié)囊，消除半月板遮蓋。本次收集的21例單純外側平臺骨折患者采取脛骨上段前外側切口，其中8例采用了兩小切口MIPO(微創(chuàng)鋼板) 技術，這樣既保證充分暴露，又兼顧保護局部血供。2例合并內側平臺骨折患者采取內側切口。脛骨中上段骨折合并單純脛骨平臺骨折對于內固定的選擇，復位后以松質骨拉力螺釘或螺栓固定，可收到理想效果。我們所采用的8例微創(chuàng)鋼板法中，接骨板螺絲釘?shù)膽镁驮诠潭ㄩL骨干骺端骨折固定中收到良好效果。合并單純脛骨平臺骨折治療力求解剖復位。脛骨骨折成角應力較大，手術應選擇具有解剖匹配與足夠的抗折彎能力解剖鋼板，才能維持良好的生物學力線與堅強固定，同時也減少血供的破壞。因此在切開手術時，一定要恢復關節(jié)面的解剖位置，脛骨平臺近側骨塊用鋼板固定，同時注意觀察脛骨中上段骨折復位后的生物學力線及與鋼板的匹配程度。塌陷后骨質缺損切記要進行植骨，而后在平臺側方采用解剖鋼板或拉力螺釘進行固定。另外，避免疏忽各種韌帶的損傷，發(fā)現(xiàn)關節(jié)內損傷要及時修復。術畢修復關節(jié)囊，在半月板附著處要放置負壓引流。對于合并雙髁平臺骨折，因為雙髁處為大量松質骨，骨折負荷時，壓力傳導會發(fā)生軸向偏移，拉力螺釘不能克服這種剪力，加上脛骨上段骨折需支持鋼板的作用，所以要選擇解剖鋼板固定。因為，脛骨骨干的張力側位于內側，壓力側位于外側，所以內側使用鋼板更有利于固定骨折，加強穩(wěn)定性。脛骨內側無肌肉組織保護，容易出現(xiàn)皮膚壞死，以及鋼板外露引起感染，因此應盡量減少剝離內側組織，保護皮緣，而放置短T形支持鋼板起到降低感染效果；脛骨外側有足夠的肌肉組織覆蓋，感染概率較低，所以我們選擇了脛骨外側放置長L形鋼板，加強了脛骨上端骨折的穩(wěn)定性。術后處理最重要的是早期進行患肢關節(jié)活動，配合非負重狀態(tài)下的主動鍛煉，以預防關節(jié)內粘連及周圍軟組織攣縮。

[1] 弓立群，徐洪海，常彥海,等.脛骨平臺合并脛骨上段骨折雙鋼板固定的手術治療[J].中國骨傷，2005,18(4)：201-203.

[2] 瞿 鋼，章英良，方偉利.脛骨中上段骨折合并平臺骨折的手術治療[J].浙江創(chuàng)傷外科，2006,11(5)：428-429.

[3] 梁建昕,吳 駿,管振華.雙鋼板內固定治療脛骨平臺合并脛骨上段骨折的臨床分析[J].當代醫(yī)學，2013,19(35)：119-120.

(收稿：2015-01-27)

脛骨 骨折固定術，內/方法 @脛骨平臺骨折

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.034