西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科 (西安 710004)

宋煥瑾 程 斌 吳 瑋

后路全脊椎截骨治療胸腰椎后凸畸形36例

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科 (西安 710004)

宋煥瑾 程 斌 吳 瑋

目的: 探討胸腰段脊柱后凸畸形經(jīng)后路椎弓根椎間隙截骨脊柱短縮術(shù)的療效。 方法：收集胸腰段創(chuàng)傷繼發(fā)后凸畸形36例，均采用椎板減壓、截骨矯形釘棒內(nèi)固定手術(shù)治療。結(jié)果：36例均隨訪8個(gè)月至3年，平均2.5年，療效優(yōu) 23例(63.8%)，良 10例(27.8 %)，可 3例(8 .4%)，優(yōu)良率 91.6% 。脊柱后凸畸形患者Cobb’s角術(shù)前平均 46°，術(shù)后平均5.3°，平均矯正率 87.6%。術(shù)后8月X線片可見釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)可靠，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、矯正度數(shù)丟失等并發(fā)癥；截骨平面均出現(xiàn)骨性融合。結(jié)論：經(jīng)椎間隙椎弓根后路截骨釘棒內(nèi)固定技術(shù)是目前治療胸腰段脊柱后凸畸形安全有效的手術(shù)方法之一。

胸腰段脊柱后凸畸形嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)或加重神經(jīng)損害，并可產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛，甚至癱瘓[1-2]，對(duì)于此類病例是否有手術(shù)治療價(jià)值存在爭(zhēng)論，而胸腰椎脊柱后路截骨矯形術(shù)是目前廣為采用的辦法之一。目前對(duì)于手術(shù)方式、截骨矯形的安全界限及適應(yīng)證國(guó)內(nèi)外均有不同看法，對(duì)于需要矯正的后凸畸形角度沒有明確的界定。我院自2010年5月至2014年3月對(duì)胸腰段后凸畸形病例采用全椎板減壓、椎間盤切除矯形釘棒內(nèi)固定手術(shù)治療報(bào)告36例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 所收治胸腰椎脊柱后凸畸形患者36例中，男20例，女16例，年齡21～63歲，平均53歲。其中先天性脊柱畸形6例，結(jié)核性后凸9例，陳舊創(chuàng)傷性后凸21例。按脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)情況為: C級(jí)5例，D級(jí)13例，E級(jí)18例。后凸頂點(diǎn)分別位于L22例、L17例、T1219例、T118例。術(shù)前脊柱后凸Cobb’s 角度為: 37～65°、平均 46°。臨床癥狀主要為不同程度的腰背部疼痛，進(jìn)行性畸形加重，嚴(yán)重時(shí)影響工作和生活。隨訪時(shí)間10個(gè)月至5年。所有患者術(shù)前均拍攝標(biāo)準(zhǔn)的脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片，應(yīng)用Cobb方法測(cè)量脊柱后凸的角度，行CT和MRI檢查，以了解是否合并有椎管和脊髓畸形。

2 手術(shù)方法 全醉下，將患者收縮壓控制在100mmHg左右，俯臥位，后正中入路，術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。首先確定頂椎，顯露頂椎上、下位兩個(gè)椎體以及附件，然后在頂椎上、下位分別2個(gè)椎體置入椎弓根螺釘，C型臂透視確定在椎體內(nèi)，然后切除頂椎棘突、椎板以及小關(guān)節(jié)突等附件；從橫突根部切斷橫突，仔細(xì)分離從椎體表面向前骨膜下剝離周圍組織；然后切除椎弓根,截除椎體；先在一側(cè)安裝短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)臨時(shí)固定，在另一側(cè)行“V”型脊柱截骨；或者切除椎間盤后行楔形截骨，截骨范圍包括后凸頂椎與上或下位椎之間的椎間盤、上位頂椎的后下部和下位椎體的后上部；然后行對(duì)側(cè)截骨完成環(huán)脊髓減壓，連接釘棒適當(dāng)加壓；如果截骨間隙有空隙，可行自體骨植骨；安裝橫連桿，C型臂透視確定截骨減壓固定滿意，神經(jīng)肌電圖檢測(cè)未見脊髓神經(jīng)根損傷，結(jié)束手術(shù)。

3 術(shù)后處理 術(shù)中用甲強(qiáng)龍1500mg，10min內(nèi)滴完；術(shù)后引流量小于50ml拔除引流管，拆線后堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉；術(shù)后4～6周以臥床休息為主，術(shù)后4～6周后可在支具保護(hù)下坐起或下床；定期攝X線片復(fù)查，定期骨質(zhì)疏松治療并復(fù)查。

結(jié) 果

36例均隨訪8個(gè)月至3年，平均2.5年。手術(shù)時(shí)間平均190 min(125～230 min)，失血量平均700 ml(450～l700 ml)，48 h引流量平均120 ml(100～260 ml)。療效優(yōu) 23例(63.8%)，良 10例(27.8 %)，可 3例(8 .4%)，優(yōu)良率 91.6% 。 全部患者脊柱后凸畸形Cobb’s角術(shù)前平均為46°，術(shù)后平均為5.3°，平均矯正率為 87.6%。Frankel分級(jí)顯示：C級(jí)5例均恢復(fù)至D級(jí)，D級(jí)中有9例恢復(fù)至E級(jí)，另4例無變化，其余病例仍保持在術(shù)前的E級(jí)。術(shù)后定期復(fù)查X線片釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)牢靠，無內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、矯正度數(shù)丟失等并發(fā)癥；原截骨平面均已發(fā)生骨性融合。

討 論

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷、先天性因素、感染、腫瘤及醫(yī)源性因素等都可以導(dǎo)致脊柱后凸畸形，而最常見的原因?yàn)橄忍煨曰?，其次是?chuàng)傷引起的脊柱骨折，后期未得到及時(shí)治療導(dǎo)致繼發(fā)性后凸畸形[3]。Maskymowych等[4]認(rèn)為當(dāng)后凸畸形>40°時(shí)，畸形持續(xù)加重并導(dǎo)致背部疼痛就可手術(shù)矯正。Kim等[5]認(rèn)為對(duì)于明顯進(jìn)展性后凸畸形或伴有神經(jīng)損害，疼痛嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行日常生活的，局部后凸畸形>30°，均應(yīng)行手術(shù)矯正。

脊柱后凸畸形的外科治療可分別采用前路、后路、前后路聯(lián)合等手術(shù)方式。前后路聯(lián)合手術(shù)是最佳選擇，徹底減壓，松解受壓的脊髓以及神經(jīng)根，可以短縮矯形，增加截骨面之間的融合率，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，手術(shù)時(shí)間久，容易損傷脊髓以及神經(jīng)根等諸多并發(fā)癥，目前臨床上開展不多[6]。而單一前路手術(shù)矯形，椎體前緣張開，有損傷大血管和內(nèi)臟可能，同時(shí)由于是脊柱牽張性截骨矯形術(shù)，容易出現(xiàn)脊髓損傷的并發(fā)癥；后路的脊柱楔形截骨矯形術(shù)進(jìn)行解除脊髓神經(jīng)根壓迫，松解粘連，同時(shí)進(jìn)行后凸畸形截骨矯正，而且釘棒內(nèi)固定有利于脊柱的穩(wěn)定促進(jìn)截骨面的有效愈合，最大限度減少損傷前方血管的危險(xiǎn)[7]。而后路經(jīng)椎弓根及經(jīng)關(guān)節(jié)突椎間隙全脊椎截骨已成為目前矯正后凸畸形較為常用的術(shù)式。經(jīng)椎弓根截骨是經(jīng)椎弓根掏空椎體內(nèi)松質(zhì)骨，使椎體僅剩皮質(zhì)呈蛋殼狀，后部加壓矯正的手術(shù)法。其優(yōu)點(diǎn)是不牽位脊髓，脊柱周圍的血管不易損傷，直視下確保脊髓周圍沒有壓迫；缺點(diǎn)是術(shù)者技術(shù)要求很高，但是畸形矯正的度數(shù)有限；如果減壓不徹底，加壓時(shí)容易造成脊髓損傷。采用經(jīng)椎間盤椎弓根截骨技術(shù)結(jié)合了兩種經(jīng)后路常用截骨技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，先切除關(guān)節(jié)突．暴露并切昧椎間盤，再經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體截骨，截骨范圍較大，單平面最大矯正度數(shù)為76°，矯正牢平均為86%，并在保證畸形矯正的情況下，保留病椎下方椎間盤，最大限度保留了椎體高度。

后路截骨是對(duì)包繞神經(jīng)組織的骨質(zhì)進(jìn)行截骨，其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥為脊髓或者神經(jīng)根損傷[8]。經(jīng)椎間盤椎弓根截骨，首先切除棘突椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露硬膜囊及神經(jīng)根，視野暴露清晰，可在直視下截骨；其次，先經(jīng)關(guān)節(jié)突進(jìn)入椎間盤并將其刮除，再經(jīng)椎弓根進(jìn)人椎體，椎弓根內(nèi)壁完整，不會(huì)傷及到神經(jīng)根；最后，椎體后緣后突入椎管的骨塊等切除徹底減壓。手術(shù)注意事項(xiàng)：充分松解周圍粘連組織，椎管減壓，避免脊髓過度扭曲，短縮；截骨前采取釘棒短節(jié)段臨時(shí)固定，以免錯(cuò)位引起脊髓或神經(jīng)根損傷；將椎體后壁徹底清除，防止截骨面加壓閉合時(shí)，后壁骨折導(dǎo)致骨折塊后突入椎管壓迫脊髓；依靠術(shù)者手感以及經(jīng)驗(yàn)使截骨面完全對(duì)合，不能完全依靠加壓完成，防止螺釘脫出后壁骨折；一般需要截骨上下各2個(gè)節(jié)段的融合固定，如采用短節(jié)段固定(4枚螺釘)，術(shù)后臥床時(shí)間就應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，常規(guī)臥床8周。后路截骨操作，術(shù)中出血也是需要重視的問題之一，術(shù)中控制性降壓；對(duì)硬膜外靜脈叢可采用雙極電凝或壓迫止血。本術(shù)式先處理椎間盤，再經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)截骨，較椎體內(nèi)截骨后經(jīng)椎體處理椎間盤手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量較少。

總之，我們認(rèn)為超過20°的陳舊性胸腰段創(chuàng)傷性后凸畸形應(yīng)行矯正。單純胸腰椎脊柱后凸畸形小于45°的可采用經(jīng)椎弓根椎體截骨，后凸畸形小于45°合并繼發(fā)椎管狹窄的患者可采用經(jīng)關(guān)節(jié)突椎體間隙截骨；手術(shù)盡可能采用后方或前方松解、矯形、固定、融合,可取得較好療效。

[1] 宋元進(jìn)，蔡錦芳,孫海燕，等.經(jīng)椎弓根楔形截骨矯正創(chuàng)傷后胸腰段后凸畸形[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(9)：895-896．

[2] 張國(guó)華.開合式楔形截骨術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎后突畸形[J].中華外科雜志，2010,48(22)：1683-1686.

[3] Diab MG, Franzone JM, Vitale MG. The role of posterior spinal osteotomies in pediatric spinal deformity surgery Indications and operative technique[J]. J Pediatr Orthop,2011,31:88-98.

[4] Maskymowych WP.Update in spondylarthropathy[J].A Rthritis Rheum,2004,51(1):143-146.

[5] Kim KT, Suk KS, Cho YJ,etal. Clinical outcome results of pedicle subtraction osteotomy in ankylosing spondylitis with kyphotic deformity[J]. Spine,2002，27: 612-618.

[6] Wang Y, Zhang Y, Mao K,etal. Transpedicular bivertebrae wedge osteotomy and discectomy in lumbar spine for severe ankylosing spondylitis[J]. J Spinal Disord Tech,2010,23: 186-191.

[7] Chang KW,Cheng CW,Chen HC,etal.Closing-opening wedge osteotomy for the treatment of sagittal imbalance[J]. Spine,2008,33: 1470-1477.

[8] Lenke LG, O’ Leary PT, Bridwell KH,etal. Posterior vertebral column resection for severe pediatric deformity：Minimum two-year follow-up of thirty-five consecutive patients[J].Spine,2009,34: 2213-2221.

(收稿：2015-03-04)

肌肉骨骼畸形/外科學(xué) 截骨術(shù)/方法 脊柱后凸 骨折固定術(shù)，內(nèi)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.032