劉安平　李　軍

湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院 (十堰 442012)

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張學(xué)文教授辨證論治高血壓病經(jīng)驗*

劉安平▲李軍△

湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院 (十堰 442012)

目的：整理大師辨證論治高血壓病的一般規(guī)律及遣方用藥特點。方法：本文從跟師三年期間記錄的老師門診醫(yī)案中收集整理出高血壓病案609例，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)“肝熱血瘀”是老師用于高血壓病的常見證屬診斷，而與主證為肝熱血瘀相對應(yīng)的主方是清肝活血功效的變通天麻鉤藤湯或腦清通湯。另外若兼證為肝熱血瘀則合方會出現(xiàn)變通天麻鉤藤湯的藥物組成。即使在證屬診斷中未出現(xiàn)肝熱血瘀的高血壓病案中，配藥中亦會出現(xiàn)清肝熱潛肝陽、活血化瘀的藥對。結(jié)論：“肝熱血瘀”為貫穿高血壓病病程始終的基本病機；病證、方證、藥證、量證四證結(jié)合是立法遣方用藥的一般規(guī)律。

高血壓病是一種常見的內(nèi)科疾病，按《內(nèi)經(jīng)》的外感內(nèi)傷分類法，它屬于內(nèi)傷雜病范疇。中醫(yī)古醫(yī)籍中尚未見到高血壓這個病名，只有與高血壓病常見臨床表現(xiàn)相類同的證候及其相應(yīng)治療的記載[1]。

1　“肝熱血瘀”為貫穿高血壓病病程始終的基本病機

大師認為高血壓病屬內(nèi)傷雜病范疇，辨內(nèi)傷雜病需八綱辨證、臟腑辨證、病性辨證相結(jié)合。八綱辨證包括：陰陽、表里、寒熱、虛實。從陰陽辨，高血壓病以動脈血壓升高超出正常范圍為主征，臨床證候主要表現(xiàn)為陽證；從寒熱辨，高血壓病主要表現(xiàn)為熱證；從虛實辨，主要表現(xiàn)為上實下虛。從臟腑辨證，高血壓病最常見的癥狀是“眩暈”，盡管實際臨證中高血壓病人多存在虛實夾雜數(shù)證相兼的情況，但總概起來不外虛、實兩類。實證多由情志所傷，使肝失疏泄，氣機郁結(jié)，郁久化熱；或情志過激，用陽太過，陰不制陽，而致陽亢。虛證多由勞倦內(nèi)傷，肝腎不足，陰血暗耗所引起。“陰在內(nèi)，陽之守也”，“肝體陰而用陽”，陰血不足以制陽，而使虛陽上亢。肝陽偏亢，生風(fēng)化熱，陽熱上擾，則出現(xiàn)眩暈頭痛、面紅面熱，目赤目脹，腦中熱痛,急躁易怒等癥。大師所言之肝熱證，主要是指肝經(jīng)郁熱，或肝之陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導(dǎo)致機體機能活動亢進所表現(xiàn)的具有溫熱特點的證候。

肝熱反過來又影響肝藏血、主疏泄的功能。疏泄失司，則氣機失調(diào)，氣滯則血瘀，氣逆則血隨之上逆；肝藏血作用失司，則對全身的血供調(diào)節(jié)失司，從而形成臟腑官竅經(jīng)絡(luò)的血液供求失衡，少則虛、多則瘀。許多學(xué)者亦認為引起血壓升高的原始動因是機體血流供求關(guān)系的不平衡造成的[2]。肝熱日久傷及營血，而致血熱，血受熱則津少而血凝致瘀。弦脈應(yīng)肝，弦滑提示兼痰濁；弦細多為肝腎陰虛，氣血不足；弦澀提示肝經(jīng)有瘀，血脈不利；弦硬提示瘀滯日久，脈絡(luò)失榮。現(xiàn)代研究結(jié)果亦表明：高血壓病人常存在全身小動脈硬化，在此病變基礎(chǔ)上，血管壁增厚，管腔狹窄，血管內(nèi)皮細胞受損，血小板增多，紅細胞聚集，血循障礙，血栓形成,此類改變與中醫(yī) “血瘀證”特點相符[3]?？梢姡案螣嵫觥备爬烁哐獕翰〉幕静C

2　“四證結(jié)合”是治療高血壓病的立法遣方用藥一般規(guī)律

2.1病證結(jié)合病證結(jié)合是通過辨病與辨證的結(jié)合，體現(xiàn)病變整體的縱橫聯(lián)系性[4]。大師所認為的“肝熱血瘀” 是貫穿了高血壓病發(fā)生、發(fā)展變化始終基本病機。病證結(jié)合有利于從整體上把握高血壓病的中醫(yī)病機演變規(guī)律，從而系統(tǒng)認識高血壓病，是大師常用辨證立法之一般規(guī)律。大師認為，對于高血壓病首先需了解血壓超出標準值的程度，起病的誘因，病程的長短，病變已涉及哪些臟腑，存在哪些危險因素等。其次需詳辨當前主證及兼夾證，及“肝熱血瘀”在當前證中所處的主次位置等，辨病與辨證綜合分析，從而確立證屬，確定治則。

2.2方證結(jié)合方證是應(yīng)用某一方的臨床指征或依據(jù)，亦是中醫(yī)數(shù)千年來臨床實踐的結(jié)晶，反應(yīng)了方劑與疾病之間的必然聯(lián)系[5]。方證結(jié)合是指方劑主治證候與患者當前所屬證型相對應(yīng)?！白兺ㄌ炻殂^藤湯”為大師治療高血壓病之首選方。方證為肝經(jīng)郁熱，肝陽偏亢，頭痛頭脹，耳鳴目眩，少寐多夢；或半身不遂，口眼喎斜，舌紅或暗紫，脈弦數(shù)等。方劑組成：決明子、地龍、磁石、菊花、麥芽、天麻、鉤藤、川牛膝、生杜仲、桑寄生、川芎、生龍牡、炒梔子[6]。大師在治療高血壓病的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：決明子較黃芩更擅清肝熱；磁石較石決明更擅潛降肝陽；地龍較益母草更擅活血通絡(luò)利尿降壓；龍骨牡蠣相須而用，功善納攝浮陽，斂火安神，逐痰降逆；炒麥芽疏肝解郁，兼護胃氣。故據(jù)此方去黃芩、益母草、石決明，加決明子、地龍、磁石、菊花、龍骨、牡蠣、麥芽增強了清肝活血潛降肝陽之力，更為吻合高血壓病之基本病機。

“腦清通湯”是治療高血壓病病程日久，漸損及腦，出現(xiàn)中風(fēng)先兆征的經(jīng)驗方，方劑組成：草決明、川芎、赤芍、生山楂、丹參、磁石、菊花、葛根、地龍、豨薟草、川牛膝、水蛭。本方源于龔延賢的清肝湯后經(jīng)大師父輩張致東先生發(fā)揮，去掉了地骨皮、玉米須，增添了平肝熄風(fēng)、活血化瘀兼養(yǎng)肝腎之品，名為：清肝通絡(luò)湯，方劑組成：天麻、鉤藤、草決明、菊花、丹參、夏枯草、赤芍、川芎、當歸、郁金、山茱萸、生山楂。方證主治：平肝清熱，通絡(luò)止痛。主肝火上擾清空，出現(xiàn)頭痛、眩暈、肢麻或肢體漸覺不利等癥。經(jīng)多年治療高血壓病過程中發(fā)現(xiàn)草決明、磁石、菊花不僅清肝平肝力量強，降壓、降血脂作用亦確切，地龍配水蛭不僅活血通絡(luò)力量強，并且軟化血管療效確切，葛根配豨薟草不僅祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)，現(xiàn)代藥理證明有降壓及改善心腦供血作用，故加之，更名為“腦清通湯”，常用于高血壓病程日久，兼見中風(fēng)先兆征者[6]。若高血壓病兼中風(fēng)后遺癥之半身不遂，以氣虛血瘀為主證時大師常用補陽還五湯合變通天麻鉤藤湯加減，立證為：氣虛血瘀，肝經(jīng)有熱。其他如高血壓病以水腫為主癥時用益腎活血利水湯加減，心悸為主癥時以四參安心湯加減等[7]。

2.3藥證結(jié)合將臟腑辨證、八綱辨證、病性辨證與藥物之歸經(jīng)、四氣五味相結(jié)合，將疾病之證候與藥物主治之證候相結(jié)合是大師遣方用藥規(guī)律之二。大師認為，磁石對于高血壓病癥見頭痛眩暈，心煩易怒者療效尤為顯著，且具補腎之功，常隨配伍不同，可用于多種證型高血壓病，如陽亢甚者，配伍石決明、珍珠、牡蠣；陰虛甚者，配伍生地、白芍、龜板；肝熱甚者，配伍鉤藤、菊花、夏枯草等；龍骨，甘、澀、平，歸心肝腎大腸經(jīng)，功善鎮(zhèn)靜安神、斂汗固精。大師認為龍骨入肝斂魂，尤善治療肝陽上亢兼見失眠多夢之高血壓??；黃芪，甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)。功擅健脾補中、升陽舉陷、益氣固表、利尿、托毒生肌。大師認為現(xiàn)代研究可供參考，臨證仍需結(jié)合辨證，黃芪性本升陽，故高血壓患者確有運用黃芪之適應(yīng)癥者，需配伍潛陽、引熱引血下行之品；在運用丹參、水蛭、地龍時酌配伍降香、三七、白茅根等[7]。

2.4量證結(jié)合量證結(jié)合是大師遣方用藥規(guī)律之三。劑量是中醫(yī)所謂“不傳之秘”，劑量輕則效果不達，尤其對于急危重癥，劑量過輕，杯水車薪，貽誤病情；量重則藥過病所，“有病病當之，無病身當之”。臨癥需結(jié)合辨證而定之。此處所辨之證既有藥證，亦有方證，更有病證。同一種藥物不同的劑量，其主治病證不同。即：劑量不同，藥證有別。例如：柴胡6g疏肝解郁作用見長，15g則發(fā)汗解表作用見長；白術(shù)15g健脾補氣作用見長，30g燥濕止汗作用見長，100g祛濕通便作用見長；黃芪15g益氣升陽作用見長, 30g攝血降壓作用見長，100g行氣化瘀作用見長等。其他如毒性強的藥物用量宜輕，力竣猛的藥物用量宜輕。方證與劑量是指劑量隨方劑配伍及方證寒熱不同而各異，例如：當歸補血湯中芪、歸用量5∶1；左金丸黃連、吳茱萸用量6∶1等。若方證屬性以清熱為主，佐以溫藥，則溫藥用量宜輕，反之亦然；若方證屬性寒熱不明顯者，則全方偏寒偏溫藥總體劑量宜均衡。其他如藥物在方中所發(fā)揮的作用不同而劑量不同，如君藥劑量相對重，佐藥劑量相對輕等。

病證、方證、藥證、量證四證結(jié)合，病下系證，證下系方，方隨證出，量隨證定，一脈相承，體現(xiàn)了大師辨證論治高血壓病的一般規(guī)律。另外，對于高血壓病的治療大師不僅強調(diào)對該病病機規(guī)律、方證規(guī)律、藥證規(guī)律及量證規(guī)律的全面、深刻把握。同時強調(diào)患者自身配合的重要性，如：合理膳食、改變不良生活方式等。大師認為，治病是醫(yī)患雙方的事情，善遵醫(yī)囑者往往療效更佳。另外以治病為目的，大師主張可多法兼用，如針灸療法、西藥等，都有各自優(yōu)越性，故對于患高血壓病日久者，大師常會囑病人若無特殊情況需按時按量服用西藥降壓藥。

[1] 李廣浩,沈琳,周端. 研讀《內(nèi)經(jīng)》含英咀華——高血壓病中醫(yī)病名、病位與病機理論初探[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,2(6):134-136.

[2] 王玉民,范軍銘.高血壓病中醫(yī)病機探討[J].中醫(yī)研究,2014,04(3):6-8.

[3] 楊傳華,盧緒香.“血脈理論”視角下高血壓病中醫(yī)病機探討[J].中醫(yī)藥學(xué)報,2014,6(12):4-6.

[4] 柴劍波,李冀,李勝志,等.“方證相應(yīng)”理論在“病證結(jié)合”研究中的運用[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,8(5):711-713.

[5] 杜武勛,朱明丹,袁宏偉,等.病證結(jié)合;方證相應(yīng)的系統(tǒng)——系統(tǒng)的方證相應(yīng)動態(tài)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,6(10):839-842.

[6] 張學(xué)文.張學(xué)文臨證心得手記[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2014:160-161.

[7] 李 軍,周海蜇.玉鼎集[M]. 西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2014:360-361.

(收稿2015-03-29；修回2015-04-21)

R544

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.064

*湖北省十堰市科技局課題(14Y62)

▲湖北中醫(yī)藥大學(xué)(武漢 430065)

△陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712046 )

主題詞 高血壓/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師@張學(xué)文