燕　麟　周正華

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津　300073)

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腹瀉型腸易激綜合征的病機(jī)及治法探析

燕麟周正華△

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津300073)

目的：探討腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)臨證病機(jī)分析、選方用藥及治法特點。方法：根據(jù)中醫(yī)古典醫(yī)籍及中醫(yī)大家對泄瀉的傳統(tǒng)認(rèn)識并聯(lián)系結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，從病因病機(jī)分析，選方用藥，特殊治法等方面進(jìn)行探討。結(jié)論：文章中所提的病機(jī)分析和治法得到臨床檢驗，效果顯著，可供臨床借鑒。

腸易激綜合征(IBS)是一種以腹痛或腹部不適同時伴有大便性狀異常及排便習(xí)慣改變的功能性胃腸病，該病往往無形態(tài)學(xué)的改變和生化結(jié)果異常[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與胃腸動力異常、內(nèi)臟高敏感性、精神心理因素、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能紊亂、腸道感染及遺傳因素有關(guān)[2]。在祖國醫(yī)學(xué)中本病屬于中醫(yī)“泄瀉”、“腹痛”、范疇。在我國IBS的患病率約為5.6%～11.5%，約占消化科門診人數(shù)的10.7%～34.3%[3]。中醫(yī)治療本病有自己的特色，效果顯著，故本文將D-IBS的病因病機(jī)和治法探討如下。

1　病因病機(jī)

腹瀉型腸易激綜合征歸屬于中醫(yī)“泄瀉”、“腹痛”范疇， 病位主要在大腸，但與肝、脾、腎密切相關(guān)。此病病機(jī)復(fù)雜，古今醫(yī)家對此論述頗多，《景岳全書》記載：“泄瀉之本，由于脾胃受傷，則水反濕、谷反滯、精化之氣不能輸化，乃至污濁下降而瀉利作矣”。說明了脾虛運化失司而致濕盛于內(nèi)為泄瀉的主要病機(jī)。吳鶴皋《醫(yī)方考》:“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。肝屬木，脾屬土，肝橫逆克脾，木旺克土可致痛瀉，瀉因脾虛而痛因肝實，故疏肝健脾為其治療大法。丹溪又云：“泄屬濕，屬氣虛，有火，有痰，有食積。凡瀉水，腹不痛者，濕也”。同樣說明“濕”邪是本病的主要致病因素。“飲食入胃，完谷不化者，氣虛也。腹痛瀉水如熱湯，痛一陣，瀉一陣者，火也?；驗a或不瀉，或多或少者，痰也。腹痛甚而泄瀉，瀉后痛減或瀉下如抱壞雞子臭者，食積也?！泵鞔_指出了氣、火、痰、食皆可致泄。《內(nèi)經(jīng)》中也有關(guān)于泄瀉的記載：“言風(fēng)，春傷于風(fēng)，夏生飧泄。言濕，濕勝則濡泄。言熱，暴注下迫，濁垢下注，為溏為糜。言寒，諸病水液，澄澈清冷，腸鳴飧泄，完谷不化。言燥，秋氣傷肺，冬為飧泄。”可見四時六氣，皆能為泄，非獨濕也。綜上所述泄瀉的主要病機(jī)為脾虛濕盛，然氣虛、氣滯、火盛、痰阻，食積及外感六淫皆可致瀉，臨證時應(yīng)詳查之，審辨之。

2　選方用藥

2.1腹瀉型腸易激綜合征臨床分型目前臨床上主要分為脾胃虛弱型脾腎陽虛型、肝脾不和型、寒濕內(nèi)盛型、濕熱傷中型。脾虛則易瀉，瀉久則愈虛，蓋關(guān)門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽衰，陽衰則內(nèi)寒中生，故氣虛日久而易致陽虛，因此應(yīng)及早益氣健脾以防變生它疾。常以參苓白術(shù)散加減治療，至于健脾者，常用黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪之類；而補(bǔ)脾者則用薏苡仁、山藥、扁豆、芡實、蓮肉之品。

2.1.1脾腎陽虛之瀉:五臟之陽皆根于腎陽，腎陽不足故脾陽不充，而致脾腎陽虛。此時常以四神丸為代表方加減運用，補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻補(bǔ)其陽，五味子益氣養(yǎng)陰而酸斂止瀉，腎中陰陽相濟(jì)，腎陽盛故脾陽充，土借火則旺，土旺則制水，故下關(guān)自固，泄可自止。

2.1.2肝脾不和之瀉：此型又謂氣泄癥，即怒時挾食以入，損傷肝脾，肝失其疏泄而脾失其健運。肝、脾二臟受病，土虛木乘，脾虛失運，水谷精微不可正常輸布，清濁之氣不可循經(jīng)以分，當(dāng)升者不升，應(yīng)降者不降，故水濕下注。此時宜順肝之逆，疏肝理氣，補(bǔ)脾之虛，益氣健脾。代表方劑為痛瀉要方，方中白術(shù)甘溫，補(bǔ)脾燥濕以治土虛，白芍酸斂，柔肝緩急以止腹痛，取土中瀉木之意；陳皮理氣燥濕，醒脾和胃；配伍少量防風(fēng)散肝郁，舒脾氣，且引諸藥入脾[4]。四藥相合，肝木得泄，脾土得補(bǔ)，氣血得順，痛瀉得止。然每人病機(jī)有異，有肝郁重者，有脾虛重者，遂應(yīng)四診合參，詳問病史，辨其孰輕孰重，分輕重治之。

2.1.3寒濕內(nèi)盛之瀉：此型多因寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分；治以散寒化濕，常以藿香正氣散加減。臨床常以附子，補(bǔ)陽退陰，溫經(jīng)祛寒。干姜、官桂，除寒退濕。陳皮、半夏、茯苓健脾燥濕。生姜、蔥白，草豆蔻發(fā)寒散濕。紫蘇葉、藿香、大腹皮芳香而逐濕。現(xiàn)代藥理研究藿香正氣散中含有歐前胡、百秋李醇、陳皮苷、厚樸酚等成分，這些成分對胃腸道平滑肌有解痙作用效如阿托品，不僅如此，藿香正氣散還可止瀉、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)細(xì)胞免疫及抑制細(xì)菌的生長，這些藥理作用均可有利于治療IBS患者的不適癥狀[5]。

2.1.4濕熱傷中之瀉：此型病機(jī)多為濕熱壅滯，傳化失常，損傷脾胃。治以清熱利濕，常以葛根芩連湯加減。葛根芩連湯源自張仲景的《傷寒論》：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！苯?jīng)過后世醫(yī)家探究，現(xiàn)多用于治療濕熱傷中型的泄瀉，方中葛根為君，升發(fā)清陽兼以生津止利，黃芩、黃連、黃柏苦寒泄熱燥濕，四藥合用共起清熱堅陰止利之效。除此之外，在治療因濕熱而致泄瀉的病人時，應(yīng)注意不可過早補(bǔ)之，因溫補(bǔ)之藥易助濕生熱，不利病愈，反助病邪，濕熱久郁，易成癉矣。惟有使?jié)駸嶂氨M去，瀉止而脾弱者，方可以參、草等藥補(bǔ)之。

2.2據(jù)便選方用藥中醫(yī)治病之要，重在辨證，辨證準(zhǔn)確是用藥施治的前提，對于泄瀉的病人，臨床醫(yī)生除了通過患者的病史、癥狀、舌象、脈象辨證之外，大便的色味形態(tài)亦可幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確辨證。大便色青，腹痛脈浮者，為風(fēng)邪所致，宜羌活、防風(fēng)之類。大便色白，腹痛脈沉、四肢厥冷，小便頻數(shù)清長者，為寒邪所傷，宜附子、干姜、肉桂之類，且附子與干姜常相須為用，附子無姜不熱，附子性走，干姜性守。便下色黃，身熱、口渴、煩躁者，為外感暑邪，宜香薷、扁豆、厚樸之類。便下溏薄，脈濡緩，身重如裹、困倦乏力者，乃濕邪為患，宜蒼術(shù)、草蔻、佩蘭之類。胸膈飽悶，便下完谷不化，臭如敗卵，納差者，為食積也，宜山楂、神曲、麥芽消食除積；米食所傷，重用谷芽；面食所傷，重用麥芽；肉食所傷，重用山楂。便下黏液較多，氣味腥臭者，為痰邪蘊結(jié)腸道，宜陳皮、半夏、枳實之類除痰化濕。

3　特殊治法

明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉九法即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，世人皆知，然筆者在長期的臨床實踐工作中，不斷的總結(jié)經(jīng)驗，對泄瀉的治法也有自己的體悟。

3.1巧用風(fēng)能勝濕法濕邪為泄瀉的主要致病因素，《素問·至真要大論》記載：“濕傷肉, 風(fēng)勝濕”，首次提出“風(fēng)能勝濕”論。風(fēng)藥多指羌活、防風(fēng)等，先賢觀天地之萬物，發(fā)現(xiàn)風(fēng)過之處，水濕易干, 故治泄瀉之癥巧用風(fēng)藥可現(xiàn)桴鼓之效。然風(fēng)藥味辛香，性走竄, 用量過大易耗氣傷陰，故應(yīng)中病即止,以防藥過病所。

3.2慎用淡滲利濕法 淡滲利濕即利小便也。先哲曰：“治泄不利小便，非其治也?！比槐娽t(yī)家殊不知非泄瀉者皆可利小便。泄瀉之候，暴注新病，形強(qiáng)體壯者可利。若病程日久，而致氣虛內(nèi)寒者不可利。因寒而泄，本非水濕內(nèi)盛，實因陽氣不足，若不辨病之根本，一味的利小便，只能是愈利愈虛，病者危矣。故臨證之時應(yīng)詳辨病機(jī)之本源，不可見瀉則利，悔之晚矣。

3.3合用升陽舉陷法正所謂：“下者舉之, 得陽氣升騰而愈矣?！毙篂a日久，中氣下陷，治應(yīng)補(bǔ)中氣而升脾陽，宜用升提中陽之藥，如升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)等，升清降濁，脾陽升而水濕勝，脾陽運，營衛(wèi)調(diào)，水濕化，而泄瀉止。

3.4善用消陳除積法《諸病源候論》記載：“宿谷未消，新谷又入，脾氣既弱，故不能磨之，則經(jīng)宿而不消也”飲食積滯舊留胃腸以致脾胃損傷，加之腐穢欲去，則生泄瀉。久泄不止，百法不靈，時好時壞易復(fù)發(fā)者，腸胃之間定有固陳舊積。食積一日不去，則泄瀉一日不止，此時應(yīng)先消食化積，而后補(bǔ)之方可痊愈，吾臨床常用此法，每每獲效，以饗同道。

4　結(jié)　語

目前隨著社會的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的改變等,腹瀉型IBS的發(fā)病率越來越高,不同程度地影響了人們的生存質(zhì)量,成為臨床常見功能性胃腸病之一。目前, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無確切有效的治療方法, 但有學(xué)者認(rèn)為IBS是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，因為目前IBS的機(jī)制尚未明確，且IBS是軀體癥狀、精神癥狀、局部癥狀、全身癥狀的綜合體，符合中醫(yī)治療從整體出發(fā)的觀念[6]。然本病病機(jī)復(fù)雜，所以選用治瀉之法時，有時扶脾，有時平胃，有時分利，有時升提，有時溫補(bǔ)，有時清熱,不可一端而竟,應(yīng)據(jù)臨證之機(jī)，圓機(jī)而活法。

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(7):1062-1065.

[2] 朱 梅,董 濤,王亞萍.抗抑郁藥物在治療腸易激綜合征中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(8):1085-1087.

[3] 陳明顯,蔡淦.腸易激綜合征生活質(zhì)量評價的研究現(xiàn)狀及展望[J].世界華人消化雜志,2011,19(1) :1-6.

[4] 沈 雙.張洪義.痛瀉要方治療泄瀉驗案舉隅[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,12:5-6.

[5] 唐黎明,宋海林.藿香正氣散治療小兒腹瀉解析[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(15):183-184.

[6] 劉大鵬.中醫(yī)“食積”淺析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,19(9):111-112.

(收稿2015-03-20；修回2015-04-30)

R574

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.060

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主題詞 腸易激綜合征/中醫(yī)藥療法中醫(yī)病機(jī)