江宇

2009年3月新醫(yī)改方案出臺(tái)，6年來的成就很大，醫(yī)療保障從少數(shù)人的特權(quán)變成覆蓋全民的福利，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從自負(fù)盈虧變成“吃皇糧、辦官差”，初步恢復(fù)公益性。盡管這些成就還是初步的，但是從大歷史的視角來看，都是了不起的成就。

然而，老百姓對(duì)醫(yī)改的成就感受還不深，特別是公立醫(yī)院改革滯后在很大程度上抵消了醫(yī)改在基層的成就。一言以蔽之，當(dāng)前醫(yī)改存在的問題是，“該花的錢花了不少，但是花錢的方式不對(duì)”。

中國(guó)的改革是問題導(dǎo)向的，醫(yī)改也不例外。這次醫(yī)改醞釀?dòng)谏鲜兰o(jì)末本世紀(jì)初，由于改革開放以來農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)削弱和城市國(guó)有企業(yè)改革，到上世紀(jì)90年代末，正規(guī)醫(yī)療保障的覆蓋面下降到不足20%，特別是廣大農(nóng)民實(shí)際上沒有任何形式的醫(yī)療保障，再加上當(dāng)時(shí)農(nóng)村尚未進(jìn)行稅費(fèi)改革，是農(nóng)民負(fù)擔(dān)最重的時(shí)候，農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象普遍，老年人因病自殺問題嚴(yán)重。

另一次危機(jī)就是“非典”，“非典”爆發(fā)最初的混亂暴露了公共衛(wèi)生體系的削弱。當(dāng)時(shí)公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生體系是割裂的，導(dǎo)致疫情爆發(fā)早期去醫(yī)院就診的患者的信息不能及時(shí)反映到防疫系統(tǒng)，造成信息不透明，延誤了疫情的防控。

從世界歷史上來看，危機(jī)也是推動(dòng)醫(yī)改的一個(gè)重要?jiǎng)恿?。這危機(jī)既包括經(jīng)濟(jì)社會(huì)危機(jī)，也包括醫(yī)療成本快速上升而帶來的財(cái)政危機(jī)。但是，靠危機(jī)推動(dòng)改革的模式有其顯著的弱點(diǎn)。出現(xiàn)危機(jī)再改革，必然是一種事后補(bǔ)救式的，已經(jīng)錯(cuò)過了改革的最好時(shí)機(jī)，需要付出更大的成本，而且也未必能夠獲得最好的效果。而且危機(jī)推動(dòng)的改革往往會(huì)流于就事論事，頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳，只著眼于解決當(dāng)前的危機(jī)，忽視頂層設(shè)計(jì)。

這個(gè)后遺癥到今天已經(jīng)表現(xiàn)得比較明顯。當(dāng)時(shí)為了解決危機(jī)，迅速提高了醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，但是并沒有同時(shí)充分考慮到改革醫(yī)院的微觀運(yùn)行機(jī)制，這就是導(dǎo)致今天政府花了不少錢，但大部分都進(jìn)了無(wú)底洞。

這次醫(yī)改要解決的問題，在宏觀上是政府投入過少，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過高;在微觀上則是公立醫(yī)院營(yíng)利性過強(qiáng)，以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，和患者利益發(fā)生直接沖突。2009年以來，基本醫(yī)療保障覆蓋面擴(kuò)大，財(cái)政支出增加，但是由于公立醫(yī)院逐利性的體制機(jī)制并沒有觸動(dòng)，所以增加的投入反而加劇了醫(yī)藥流通領(lǐng)域的腐敗、過度用藥、過度擴(kuò)張等問題，看病難、看病貴不僅沒有解決，反而在一定程度上更加惡化。

據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心2014年對(duì)全國(guó)9700戶居民入戶調(diào)查表明，3種醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際的報(bào)銷比例平均只有40%左右，比前兩年還出現(xiàn)了下降。被調(diào)查居民有1685戶在2013年以來為了看病曾經(jīng)借錢或者變賣家產(chǎn)。在回答“您感覺家庭支出壓力最大的一項(xiàng)是什么”的問題時(shí)，選擇“醫(yī)療”的家庭最多，占27.2%，超過教育和住房。在醫(yī)生建議住院的患者當(dāng)中，有25.5%不住院，這一數(shù)據(jù)僅比2003年的29.6%降低4個(gè)百分點(diǎn)，比2008年的21%還出現(xiàn)了反彈。對(duì)應(yīng)住院未住院的原因，有65.2%的被調(diào)查者回答“沒錢住院”。

這些情況表明，由于醫(yī)療服務(wù)體系（主要是公立醫(yī)院）改革滯后，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度已經(jīng)超過醫(yī)療保障水平的提高速度，患者個(gè)人的負(fù)擔(dān)仍是不斷加重，看病難、看病貴仍然是最緊迫的民生問題。

在醫(yī)改仍在艱難推進(jìn)的同時(shí)，對(duì)新醫(yī)改“政府主導(dǎo)，公益性取向”的大方向的質(zhì)疑聲又起。2013年以來，醫(yī)療衛(wèi)生要回歸市場(chǎng)化的呼聲又高了起來，一些地方和部門所采取的政策，如把鼓勵(lì)私營(yíng)醫(yī)院作為拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的手段、放松監(jiān)管、在土地和稅收方面對(duì)資本辦醫(yī)給予優(yōu)惠、過度依賴商業(yè)保險(xiǎn)等，都是理論和實(shí)踐反復(fù)證明不成功的做法。一些人片面理解十八屆三中全會(huì)關(guān)于“發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用”的說法，實(shí)際上，這句話是對(duì)經(jīng)濟(jì)體制改革的指導(dǎo)思想，并不是對(duì)社會(huì)體制改革的指導(dǎo)思想。

我們從1990年代開始有一度形成對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的迷信，把醫(yī)療教育等民生領(lǐng)域推向市場(chǎng)，這也許是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)早期不可避免的過程。2003年開始的這次醫(yī)改，實(shí)際上是對(duì)“泛市場(chǎng)化”的反思。醫(yī)療衛(wèi)生是基本人權(quán)，必須以公平和公益為首要目標(biāo)，這是自20世紀(jì)以來連西方資本主義國(guó)家都普遍接受的理念，是人類文明進(jìn)步的標(biāo)志，是文明和野蠻的分界線，是一個(gè)政府是否為人民服務(wù)的試金石。要推動(dòng)公立醫(yī)院改革，需要對(duì)醫(yī)改中的方向性問題進(jìn)行更深入的研究，加強(qiáng)理論建設(shè)，避免各種經(jīng)驗(yàn)主義和教條主義，更要避免把已經(jīng)犯過一次的錯(cuò)誤再犯一次。

影響醫(yī)改方向的一個(gè)重要因素是政府的施政取向，也就是政府采取更加傾向于資本利益還是更加傾向于普通民眾利益的政策。

當(dāng)前醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，深水區(qū)的主要表現(xiàn)就是要打破利益格局。在醫(yī)改當(dāng)中，既得利益集團(tuán)主要包括醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、私人投資者和少數(shù)醫(yī)院院長(zhǎng)、名醫(yī)，他們?cè)谂f的醫(yī)療衛(wèi)生體制下獲取了超額利益，而醫(yī)改就是要限制這種超額利益。但這些利益集團(tuán)有非常強(qiáng)的話語(yǔ)權(quán)，對(duì)政府部門、學(xué)術(shù)界和媒體都有很強(qiáng)的影響力。而醫(yī)改真正的受益者—廣大患者和普通醫(yī)務(wù)人員，話語(yǔ)權(quán)相對(duì)分散，聲音很難上達(dá)天聽。

這就造成了在醫(yī)改的各種建議、報(bào)告、論壇、媒體報(bào)道中，占主流地位的仍然是替這些強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)說話的聲音。在全國(guó)“兩會(huì)”這樣的最高政治平臺(tái)上，也有少數(shù)來自醫(yī)藥行業(yè)的人大代表不是把“兩會(huì)”作為反映社情民意的平臺(tái)，而是把大部分精力都用來為自己所在的行業(yè)牟取利益上，公開在“兩會(huì)”期間“開小會(huì)”，為本行業(yè)爭(zhēng)取特殊利益。

在這樣的環(huán)境下，公立醫(yī)院改革滯后可能孕育著新的危機(jī)。有些地方干部認(rèn)為，有醫(yī)保了，醫(yī)改問題就解決了，起碼在我任內(nèi)不會(huì)發(fā)生惡性事件，就不必操心了。這種“不見棺材不掉淚”的思路可能會(huì)造成新問題，那就是隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)進(jìn)入新常態(tài)，財(cái)政收入增速下降，如不解決醫(yī)院逐利的問題，很快就要面對(duì)醫(yī)保虧空。特別是一些地方領(lǐng)導(dǎo)希望通過擴(kuò)大醫(yī)療投資、鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，甚至鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)院的方式來拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，這是一種飲鴆止渴的行為，投資者辦醫(yī)院之后總要掙錢，這筆負(fù)擔(dān)最終要加在財(cái)政和醫(yī)保的頭上。我們不希望這一輪醫(yī)改再像上一輪一樣，還是靠危機(jī)推動(dòng)了。

真正從人民利益出發(fā)推動(dòng)的醫(yī)改，是很難得的。安徽省和福建省三明市在推進(jìn)醫(yī)改的過程中，都遇到了醫(yī)藥利益集團(tuán)各種方式的抵制，包括找領(lǐng)導(dǎo)打招呼、以停藥等方式相威脅等。這些地方的領(lǐng)導(dǎo)真正從人民利益出發(fā)，頂住各種壓力，是很不容易的。隨著反腐敗的深入，這種狀況將有可能獲得好轉(zhuǎn)。

習(xí)近平總書記在2014年指出：“改革任務(wù)越繁重，我們?cè)揭揽咳嗣袢罕娭С趾蛥⑴c?！贬t(yī)改的成敗得失告訴我們，群眾路線不僅僅是一種作風(fēng)，而且也是工作方法，是執(zhí)政的理念。醫(yī)改只有回到群眾路線上去，真正以普通群眾的利益為大，才能真正得到人民的擁護(hù)。