張墨寧

從2009年4月《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺至今，新醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入了第六個(gè)年頭。新醫(yī)改方案所確立的以公益性為導(dǎo)向的改革路線盡管有諸多含糊之處，但至少有一點(diǎn)已經(jīng)明確，那就是政府責(zé)任在醫(yī)療中不可缺位。

相比于改革先期的活躍程度，醫(yī)改節(jié)奏在2012年后一度明顯放慢，十八屆三中全會(huì)之后，最高決策層對政府與市場關(guān)系的界定發(fā)生微調(diào)，調(diào)動(dòng)更多社會(huì)力量的政策頻出，醫(yī)改似乎又到了一個(gè)新的路口：財(cái)政拉動(dòng)之路已經(jīng)難有空間，在公益性原則不變的前提下，如何撬動(dòng)存量改革。

2005年，可以看成新醫(yī)改事實(shí)上的起始點(diǎn)。這一年，國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份研究報(bào)告提出了“中國醫(yī)改不成功”論斷。在此之前，上一輪醫(yī)改的指導(dǎo)思路已經(jīng)持續(xù)受到質(zhì)疑：持續(xù)20年的醫(yī)療服務(wù)市場化、商品化加重了民眾負(fù)擔(dān)，SARS疫情暴露出公共衛(wèi)生體系的風(fēng)險(xiǎn)。

以不成功的根源是“市場化”還是“不充分的市場化”為主題，持不同立場的學(xué)者被輿論籠統(tǒng)劃分為“政府派”和“市場派”，他們的論爭一直延續(xù)到今天。前者主張?jiān)鰪?qiáng)公立醫(yī)院公益性，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，加大財(cái)政補(bǔ)貼，改變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)政策等由政府主導(dǎo)的醫(yī)改路徑;后者則主張打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，積極引入社會(huì)資本辦醫(yī)，允許醫(yī)療人才自由流動(dòng)等，通過市場調(diào)節(jié)增加醫(yī)療服務(wù)供給。兩派的爭論焦點(diǎn)在于：競爭對醫(yī)療能否奏效，醫(yī)療是不是一個(gè)嚴(yán)重市場失靈的特殊領(lǐng)域。

此后，“政府派”似乎更多取得了相關(guān)決策部門的關(guān)注。一個(gè)標(biāo)志性的例證是，在2006年10月舉行的政治局第35次集體學(xué)習(xí)上，時(shí)任北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲就國外醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行了講解。作為“政府派”的代表人物之一，李玲一直認(rèn)可英國去市場化的免費(fèi)醫(yī)療體系。

經(jīng)過幾年討論，醫(yī)改主管部門在評估了國研中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世行、麥肯錫和世界衛(wèi)生組織等機(jī)構(gòu)分別提供的8套方案之后，正式出臺了新醫(yī)改方案。最終方案是一個(gè)折中調(diào)和的產(chǎn)物，規(guī)定各級政府在3年內(nèi)投入8500億元主要用于補(bǔ)需方，確立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性這個(gè)基本原則，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革、基本藥物制度、醫(yī)保管理制度改革環(huán)節(jié)中的市場機(jī)制。

因此，這個(gè)方案并不為任何一派所滿意。重構(gòu)藥品供應(yīng)體系的國家基本藥物制度被“市場派”看作是“統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式，可能導(dǎo)致更多弊病。被認(rèn)為占了上風(fēng)的“政府派”也覺得新方案表明中國醫(yī)改依然無法破解利益集團(tuán)的綁架。

無論如何，以回歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性、建立全民醫(yī)保為目標(biāo)、靠財(cái)政投入拉動(dòng)的醫(yī)改之路正式開啟。從2009年開始，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入呈爆發(fā)式增長，增速連年超過20%。2014年，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)言人毛安群表示，5年來政府已經(jīng)累計(jì)投入3萬億元。財(cái)政的巨額投入當(dāng)然不會(huì)沒有效果，新醫(yī)改的最大成就是醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，短短幾年，醫(yī)保幾乎實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療終于不再只是個(gè)人的責(zé)任。

但另一組數(shù)字也提示我們新醫(yī)改存在的問題：個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由2008年的40.4%下降到2013年的33.4%，但個(gè)人絕對衛(wèi)生支出卻從2008年的5875.86億元上升至2012年的9654.55億元，較2008年上漲了64.31%，衛(wèi)生總費(fèi)用更是上漲了91.44%，2014年全國醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重已經(jīng)達(dá)到5.2%。也就是說，財(cái)政增加投入并沒有減輕個(gè)人的直接負(fù)擔(dān)。

幾年過去了，學(xué)界對“醫(yī)療誘導(dǎo)性消費(fèi)”的擔(dān)憂越來越成為現(xiàn)實(shí)。醫(yī)改之前，財(cái)政對于醫(yī)療衛(wèi)生的投入主要采取“養(yǎng)供方”的方式，新醫(yī)改則形成了“供需皆補(bǔ)”的局面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)成為最主要的傾斜對象。然而，大規(guī)模投入?yún)s使原有的趨利機(jī)制更加膨脹?！斑^去老百姓的支付能力有限，現(xiàn)在有了一大塊醫(yī)保，進(jìn)一步刺激了醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)的盈利動(dòng)機(jī)?！敝袊缈圃汗I(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員余暉說。

中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南對此表示：“任何一個(gè)市場都需要供方和需方或者第三方的互相制約才能形成平衡，現(xiàn)在供方的趨利力量很強(qiáng)，但需方?jīng)]有增加相應(yīng)的制衡力量，醫(yī)保支出的比重越來越高了，但對于供方的制約調(diào)節(jié)作用現(xiàn)有的機(jī)制非常薄弱?！?/p>

唐凱，43歲廣東省人民醫(yī)院腦外科主任醫(yī)師。醫(yī)療的現(xiàn)狀政府仍需加大投入和改革。作為一線醫(yī)生， 希望能憑借自己的專業(yè)技術(shù)， 幫助病人解決問題，實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值， 更為重要的是獲得相應(yīng)的尊重。當(dāng)做完一天手術(shù)很累的時(shí)候，最希望得到病人家屬的尊重，而不是被質(zhì)疑有沒有收紅包、有沒有收回扣、有沒有盡力。除此以外，來自醫(yī)院的手術(shù)量、科研文章數(shù)量的考核也讓醫(yī)生倍受壓力。（圖/ 鐘智）

如果更細(xì)致地分析新醫(yī)改的歷程的話，可以將迄今為止的改革分為兩個(gè)階段。2009～2012年可以視為新醫(yī)改的第一階段，由政府主導(dǎo)的模式主要著力于提升基本醫(yī)保的覆蓋面、以取消藥品加成的方式切斷公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的舊體制以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新走向公立主導(dǎo)，恢復(fù)傳統(tǒng)的“收支兩條線”體制。

2013年10月，《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》發(fā)布，堅(jiān)持“政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動(dòng)”被當(dāng)作3個(gè)重要原則之一寫進(jìn)文件。與新醫(yī)改之初“政府主導(dǎo)、市場調(diào)節(jié)”的定位相比，發(fā)生了微妙的調(diào)整。主管醫(yī)改的國務(wù)院副總理劉延?xùn)|在多地考察時(shí)，都表達(dá)了鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的態(tài)度。稱要優(yōu)先發(fā)展非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院公平發(fā)展、互利共贏。之后，放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格管制、鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策次第出臺，互聯(lián)網(wǎng)售賣處方藥的管制也有望解禁。

這些都標(biāo)志著醫(yī)改進(jìn)入了新的階段，方向上雖沒有逆轉(zhuǎn)，但不可避免地出現(xiàn)了微調(diào)。在經(jīng)濟(jì)下行財(cái)政壓力增加的背景下，靠政府主導(dǎo)的醫(yī)改模式是否已經(jīng)陷入困局，越投越貴的現(xiàn)象是否需要引入外部力量才能破解。這都是新醫(yī)改的第二階段需要回答的問題。

新醫(yī)改確定的五項(xiàng)重點(diǎn)工作安排中，四項(xiàng)皆圍繞基層展開：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。

新醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)只確定了目標(biāo)、原則和方向，并沒有很強(qiáng)的可操作性。改革啟動(dòng)后，陜西、浙江、云南等多個(gè)省份都打造了自己的樣本，最終是“安徽模式”脫穎而出。主抓安徽醫(yī)改的常務(wù)副省長孫志剛于2010年年底調(diào)任國家發(fā)改委副主任，次年兼任國務(wù)院醫(yī)改辦主任后，“安徽模式”開始推向全國。

在安徽探索的基礎(chǔ)上，作為新醫(yī)改突破口的“強(qiáng)基層”在落實(shí)層面主要包括以下幾個(gè)方面：首先是保障體系的擴(kuò)充，新農(nóng)合的籌資水平逐年提高，各級財(cái)政對新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2009年的60元增加到了2015年的380元，大病保險(xiǎn)也將在今年全面推開;其次是基本藥物供應(yīng)體系的建立，執(zhí)行省級集中招標(biāo)采購、零差價(jià)銷售的藥品價(jià)格管制;再次是對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助、“收支兩條線”的管理方式，以績效考評取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式，徹底取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。

幾年下來，“安徽模式”的推廣取得了一些成就，但效果也有不夠理想之處。一名基層衛(wèi)生工作人員向《南風(fēng)窗》記者表示，“財(cái)政補(bǔ)助加上高于縣級醫(yī)院的報(bào)銷比例，救活了很多原本要拍賣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，但另一方面，許多地方都出現(xiàn)了過度削弱醫(yī)療的傾向、基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性減退、低價(jià)藥品匱乏甚至退出了市場也是不爭的事實(shí)。

個(gè)中原因，恐怕有改革措施在現(xiàn)實(shí)中被打了折扣的成分，不得不承認(rèn)，“安徽模式”即便在安徽也沒有得到徹底的推行。早在2011年，安徽基層“全部配備使用”基本藥物的政策就已經(jīng)出現(xiàn)了松動(dòng)，允許中心衛(wèi)生院在國家版基本藥物和省補(bǔ)充目錄藥物外，從新農(nóng)合藥品目錄和醫(yī)保目錄中，增加不超過總量15%的藥品。此外，制度設(shè)計(jì)中希望達(dá)到的促使醫(yī)療資源下沉的結(jié)果也沒有出現(xiàn)，2015年安徽省衛(wèi)生工作會(huì)議稱，連續(xù)4年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，安徽新農(nóng)合病人向“上”級醫(yī)院和省外醫(yī)院外流趨勢增加明顯，在縣外住院的比例達(dá)30%，高于全國21%的平均水平。

“患者大量逆流的現(xiàn)象不獨(dú)安徽存在，我們縣也一樣。”陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才對《南風(fēng)窗》記者表示，近幾年這種情形確實(shí)在加劇。

作為一名基層的衛(wèi)生官員，徐毓才對基層醫(yī)改的問題有他的看法。首先，他將原因歸結(jié)于基本藥物制度，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品，但在實(shí)際推行時(shí)卻變成了集中招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格，導(dǎo)致價(jià)格過低則斷供，價(jià)格虛高加劇回扣腐敗之風(fēng)盛行。

其次，地方的很多領(lǐng)導(dǎo)受“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)該重醫(yī)療輕公衛(wèi)”思想的影響，認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室只要做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)就可以了，把醫(yī)療服務(wù)功能廢棄，加之新醫(yī)改后大量增加的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目占用了本來就很緊缺的人才，一些基層實(shí)用性醫(yī)療人才紛紛上調(diào)，形成患者、醫(yī)生雙上流現(xiàn)象，進(jìn)一步加速了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的萎縮。

再次，徐毓才認(rèn)為新農(nóng)合基金也存在風(fēng)險(xiǎn)：“新醫(yī)改后醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不斷被要求提升，由平均70%到75%，甚至更高。封頂線也一再被提高，相當(dāng)于不斷給新農(nóng)合基金加壓。”

無論如何，新醫(yī)改給基層群眾帶來的利益是最大的，從以前的有病不敢看、看不起病到敢看病、看得起病了。然而，任何制度都有可被利用的空間，財(cái)政的投入也可能變成醫(yī)院、藥企和保險(xiǎn)公司的新的盈利增長點(diǎn)。任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏，都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)制度構(gòu)想無法走下去。這就要求不斷完善制度，加強(qiáng)監(jiān)管，才能制衡不斷生長出來的趨利沖動(dòng)，保護(hù)群眾利益。

林且，32 歲廣東省人民醫(yī)院住院部護(hù)師。醫(yī)院實(shí)行責(zé)任制護(hù)理， 一名護(hù)士需要負(fù)責(zé)8 名住院的病人， 工作之外的時(shí)間，每月還必須接受專業(yè)知識的培訓(xùn)和各項(xiàng)考試?！肮ぷ鞯男量嗖⒉恢匾?，最希望得到病人家屬滿意的認(rèn)可?！保▓D/ 鐘智）

楊珩（右后一）49 歲，醫(yī)師方俊銳（右后三）32 歲，醫(yī)師就職于由三甲醫(yī)院資深醫(yī)生創(chuàng)辦的廣州市鑫葉口腔醫(yī)院。楊珩和方俊銳認(rèn)為，醫(yī)改能讓病人得到更個(gè)性化的服務(wù)，醫(yī)生的職業(yè)也有更多選擇。專家醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來到診所，能直接幫助診所醫(yī)生技術(shù)水平的提升。（圖/ 鐘智）

城市公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中一直占據(jù)著主導(dǎo)地位，集醫(yī)患緊張、過度醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用上漲各種矛盾于一身，必定是醫(yī)改的中心。但公立醫(yī)院改革嚴(yán)重滯后了，當(dāng)基層醫(yī)改已經(jīng)取得了相當(dāng)大的成績且已經(jīng)暴露出新的問題的時(shí)候，公立醫(yī)院改革還沒有真正開始。改革遲遲未動(dòng)，加上上述伴隨著財(cái)政投入增加而出現(xiàn)的新問題，許多城市群眾近年來對醫(yī)療問題的感受是持續(xù)下降的，這與農(nóng)村基層群眾的感受相反。

2010年，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合選定17個(gè)城市作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，但都沒有取得應(yīng)有的成果。倒是非試點(diǎn)城市福建三明的醫(yī)改嘗試引起了關(guān)注，2014年2月，主管醫(yī)改的國務(wù)院副總理劉延?xùn)|曾到三明考察，但在幾個(gè)月后的全國城市公立醫(yī)院改革座談會(huì)上，她又明確表示：“通過前幾年的城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，全國沒有一個(gè)試點(diǎn)城市能夠提供可大面積推廣的模式和經(jīng)驗(yàn)。”

可見，雖然近年來增加醫(yī)療衛(wèi)生投入引發(fā)的新問題集中于公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院具體要怎么改，方向還不清楚。

但是從政府的施政取向上可以判斷，醫(yī)改就要進(jìn)入攻堅(jiān)階段了。1月19日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，會(huì)議討論通過了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，明確要求加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

雖然針對公立醫(yī)院的具體改革措施還不得而知，但改革的目標(biāo)一直是清晰的，那就是要破除公立醫(yī)院要以藥養(yǎng)醫(yī)的創(chuàng)收機(jī)制。

不久前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，目的是合理降低藥價(jià)，并保障藥品供應(yīng)。但北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲對此評價(jià)不高，她認(rèn)為，“藥改”始終沒有形成整體性方案，這個(gè)《指導(dǎo)意見》雖然給出了藥改的明確方向和辦法，但仍然需要醫(yī)保、醫(yī)療兩個(gè)環(huán)節(jié)的配合。

如果從改革措施的出臺頻率上看，2012年以后新醫(yī)改一度有被冷落的趨勢，現(xiàn)在又重新回到政府的優(yōu)先關(guān)注范圍了。也可以說，新醫(yī)改經(jīng)過了幾年的探路，終于要進(jìn)入攻堅(jiān)戰(zhàn)階段了。攻堅(jiān)的目標(biāo)就是城市公立醫(yī)院改革，我們有理由對這項(xiàng)關(guān)系到大家日常生活的改革保持關(guān)注和期待。