郭 峰 馬 燕 莊小芳 王曉波 王曉忠 曾斌芳

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肝病科(烏魯木齊 830000)

曾斌芳教授臨證辨治慢性病毒性肝炎擷萃

郭 峰 馬 燕 莊小芳 王曉波 王曉忠 曾斌芳△

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肝病科(烏魯木齊 830000)

慢性乙型肝炎病機(jī)演變多以肝郁氣滯、肝郁化火、氣郁化火傷陰、肝腎陰虛為發(fā)病規(guī)律；慢性丙型肝炎多以肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽(yáng)虛為主；其中疫毒、氣滯、瘀血、痰濕病理產(chǎn)物互結(jié)于肝脈，久病及腎，耗傷腎精腎陽(yáng)，漸成虛勞、癥積、鼓脹。曾師遵循“肝體陰而用陽(yáng)”之性，提出“順其性則為補(bǔ)，逆其性則為瀉”之補(bǔ)瀉法度。春季肝應(yīng)春生之氣，治宜養(yǎng)陰柔肝疏肝；夏令屬火，取法“實(shí)則瀉其子”；肺金肅殺，治宜“平金以生木”；冬令進(jìn)補(bǔ)，治宜“虛則補(bǔ)其母”。肝病用藥原則：疏肝切勿傷陰，理氣和血同調(diào)，攻邪補(bǔ)虛兼顧，病久結(jié)聚漸生，保胃氣、存津液。

慢性肝炎在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“脅痛”、“黃疸”、“癥積”、“鼓脹”等病。慢性肝炎所表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀、體征，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已有記載。如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》：“肝病者，兩脅下痛”?！端貑?wèn)·平人氣象論》：“目黃、溺黃赤、安臥者，曰黃疸”。東漢末年張仲景《傷寒論·辨陽(yáng)明病》中記載：“傷寒七、八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿(mǎn)者，茵陳蒿湯主之”?！渡蚴献鹕鷷?shū)》說(shuō)：“鼓脹……或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽(yáng)不交，清濁相混，隧道不通。郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大?！敝劣诟纹⒛[大，因其有形不移，中醫(yī)稱(chēng)為“癥積”、“痞塊”。曾師長(zhǎng)期臨證中遵循“肝體陰而用陽(yáng)”，提出“順其性則為補(bǔ)，逆其性則為瀉”之補(bǔ)瀉法度。順?biāo)募旧L(zhǎng)化收藏之性，應(yīng)生克乘侮補(bǔ)瀉之規(guī)律，調(diào)春之升發(fā)之氣，避肺金肅殺之令。

1 慢性肝病的病機(jī)演變及轉(zhuǎn)歸 慢性肝病多因疫毒、氣滯、瘀血、痰濕互結(jié)，痹阻肝脈，著而不行所致。慢性肝病的病機(jī)演變是建立在其生理特征的基礎(chǔ)之上，基本病機(jī)是以肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁化火傷陰、肝腎陰虛一個(gè)逐步漸進(jìn)的發(fā)展過(guò)程，而疫毒、氣滯、瘀血、痰濕為其病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物互結(jié)于肝脈，久病及腎，耗傷腎精腎陽(yáng)，漸成虛勞、癥積、鼓脹。早期以肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁化火為主，多屬標(biāo)實(shí)之證；中期在肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上，夾有疫毒、氣滯、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，多屬本虛邪戀；晚期以肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛為主，多屬本虛之證。

根據(jù)多年臨床實(shí)踐及肝病辨病辨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)慢性病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化腹水的致病特點(diǎn)進(jìn)行歸納概括。慢性乙肝病機(jī)演變多以肝郁氣滯、肝郁化火、氣郁化火傷陰、肝腎陰虛為發(fā)病規(guī)律[1]，而慢性丙肝病機(jī)演變多以肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽(yáng)虛為主；其中疫毒、氣滯、瘀血、痰濕病理產(chǎn)物互結(jié)于肝脈，久病及腎，耗傷腎精腎陽(yáng)，漸成虛勞、癥積、鼓脹[2]。

2 肝之臟氣法時(shí)補(bǔ)瀉 張?jiān)亍杜K氣法時(shí)補(bǔ)瀉法》云：“肝苦急，急食甘以緩之，甘草。肝欲散，急食辛以散之，川芎。以辛補(bǔ)之，細(xì)辛。以酸瀉之，白芍藥”。曾師認(rèn)為 “肝苦急，急食甘以緩之”屬急則治其標(biāo)，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故以甘草實(shí)脾緩急。酸味屬肝，用其酸味藥補(bǔ)之，以本味補(bǔ)本臟，屬緩則治其本，以白芍、五味子瀉肝有余之邪，邪去則本臟自強(qiáng)。

肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，肝主血海故也。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，性喜升發(fā)而惡抑郁，能調(diào)節(jié)情志，促進(jìn)脾胃運(yùn)化水谷。曾師指出 “肝體陰而用陽(yáng)”，“體陰”指肝藏血，“用陽(yáng)”指肝主疏泄，藏血是其功能活動(dòng)的基礎(chǔ)，而疏泄氣機(jī)是其功能活動(dòng)的體現(xiàn)。曾師指出“順其性則為補(bǔ)，逆其性則為瀉”，遵循“肝體陰而用陽(yáng)”之性補(bǔ)瀉之法易行。

春季肝之主令，肝主生發(fā)，應(yīng)春生之氣，肝陽(yáng)宜升，肝火宜旺，法以養(yǎng)陰柔肝疏肝。夏令心之所主，心主火，心包代君行事，瀉小腸之火，取“實(shí)則瀉其子”之義。秋屬肺金，肺金肅殺之氣，肺金旺則刑肝木，治以“平金以生木”。冬令進(jìn)補(bǔ)，填補(bǔ)腎精，滋以養(yǎng)肝陰，取“虛則補(bǔ)其母”之義。

3 五臟生克制化補(bǔ)瀉法 3.1 虛則補(bǔ)其母 肝腎屬子母之臟，腎為肝之母、肝為腎之子，其生理功能“肝主藏血、腎主藏精”，源于“乙癸同源”、“肝腎同源”、“精血同源”之論。精、血同屬有形之物，異名而同物，藏于腎者為精，舍于肝、脈者為血。腎水足則肝木受其滋養(yǎng)而榮發(fā)，肝氣舒暢則助腎精之開(kāi)闔、輸布。兩者互助互生，促進(jìn)精血之互化。

3.2 實(shí)則瀉其子 肝者將軍之官，謀慮出焉。心者君主之官，神明出焉。兩者為母子之臟，肝郁化火，母病及子以致心肝火旺。君火不能瀉，心包代君行事，心于小腸相表里，故宜瀉小腸之火。

3.3 實(shí)土防木伐 《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。肝能疏脾，生發(fā)脾氣，助其運(yùn)化和輸布水谷精微；肝氣升，則脾胃清陽(yáng)之氣隨之，濁氣自降，人體氣機(jī)調(diào)達(dá)舒暢，百病自瘥。脾胃為后天之本，水谷精微之源泉，脾土旺則能榮木，助肝血之滋養(yǎng)，肝木之生發(fā)。兩者相輔相成，密不可分。實(shí)脾土以防木伐，即充分體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”中“未病先防”和“既病防變”的預(yù)防思想。

3.4 平金以生木 肝主疏泄、藏血，肺主氣、司呼吸、朝百脈、通調(diào)水道。氣能生血、能行血，氣能生津、能行津。肝主左升，肺主右降，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，津血流通，氣血和則百病不生。

4 用藥原則 早期以祛邪為主，稍佐扶正之品；中期以扶正祛邪為法；晚期重點(diǎn)以匡扶正氣為務(wù)；在治療過(guò)程中始終須酌加清熱解毒[3]、理氣化濕、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品。治療始終需以正氣為本，以“保胃氣、存津液”為其要?jiǎng)?wù)[4]。

4.1 疏肝切勿傷陰 疏肝解郁藥多屬香燥之品，久服香燥藥易耗傷肝陰，故可輔以滋補(bǔ)肝陰之屬，如生地、白芍、當(dāng)歸、枸杞等；亦可選用佛手、香櫞、綠萼梅、木瓜、生麥芽、川楝子等養(yǎng)陰疏肝以防香燥傷陰之嫌。

4.2 理氣和血同調(diào) 葉香巖云：“初病在氣，久病在血”。慢性肝病多是遷延日久所致，治療時(shí)須加活血化瘀藥，根據(jù)病之日久、邪之盛衰，選用不同類(lèi)別的活血藥。常用的活血化瘀之品有赤芍、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參等血分輕劑；活血消癥之品可選三七、莪術(shù)、劉寄奴、藏紅花、血竭等血分重劑；化瘀通絡(luò)之品多為蟲(chóng)類(lèi)如僵蠶、地龍、蟲(chóng)、穿山甲等走竄之品；使用消癥通絡(luò)藥物需注意防止動(dòng)血耗血；其中還有一類(lèi)扶正活血之屬，如當(dāng)歸、雞血藤、阿膠等。

4.3 攻邪補(bǔ)虛兼顧 晚期多見(jiàn)鼓脹為患，鼓脹分為氣鼓、水鼓、血鼓三類(lèi)[5]，氣水血鼓反復(fù)發(fā)作，相互為患，耗氣傷陰動(dòng)血，加之行氣利水戕伐生機(jī)，久則正氣不固，諸癥迭起。因此，治療鼓脹時(shí)應(yīng)注重顧護(hù)正氣，扶養(yǎng)氣血陰陽(yáng)，尤以益氣健脾為首務(wù)。

4.4 病久結(jié)聚漸生 慢性肝病日久耗傷肝陰，疫毒、氣滯、瘀血、痰濕病理產(chǎn)物互結(jié)于肝，肝體萎縮變小，治療時(shí)應(yīng)在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)，輔以軟堅(jiān)散結(jié)消積如雞內(nèi)金、生山楂、牡蠣、鱉甲、穿山甲等藥。

4.5 保胃氣、存津液 扶正需分層次、階段。肝病始終需以正氣為本，以“保胃氣、存津液”為其要?jiǎng)?wù)?！氨Ｎ笟狻币灾?yáng)為主，早期應(yīng)以黃芪、黨參、炒白術(shù)、砂仁、白蔻仁益氣健脾為主，中期可予干姜、仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂等溫陽(yáng)健脾補(bǔ)腎之品，晚期需兼加肉蓯蓉、制附片、腎氣丸、右歸丸等溫補(bǔ)腎陽(yáng)?！按娼蛞骸币宰剃帪閯?wù)，早期應(yīng)以白芍、川楝子、木瓜、佛手、香櫞、綠萼梅養(yǎng)陰疏肝為主；中期酌加生熟地、枸杞、麥冬、黃精、二至丸、四物湯等益肺滋腎之品以求金水相生；晚期需加龜版、鱉甲、六味地黃丸、左歸丸、五汁飲等填補(bǔ)真陰。

[1] 景 蓉，劉運(yùn)磊，劉 燁，等.劉燁治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)，2011，32(10)：1362-1363.

[2] 朱麗芳.慢性乙型肝炎中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].陜西中醫(yī)，2001，22(1)：61-62.

[3] 高鳳琴，薛敬東，李煜國(guó)，等.痰熱清治療肝硬化腹水自發(fā)性腹膜炎38例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34(7)：891.

[4] 高風(fēng)琴，成冬生，段喜樂(lè)，等.慢性肝炎的中醫(yī)治法探討[J].陜西中醫(yī)，2006，27(12)：1544-1546.

[5] 劉永瑞.淺談中醫(yī)藥對(duì)病毒性肝炎的治療[J].陜西中醫(yī)，2005，26(10)：1129.

(收稿2014-08-29；修回2014-10-07)

致作者

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陜西醫(yī)學(xué)、陜西中醫(yī)雜志社

肝炎，病毒性，人/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @曾斌芳

R575.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.042

△通訊作者，新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(烏魯木齊 830000)