陳 婕 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院( 天津 300150)

李永成教授脾胃學(xué)說(shuō)之臨床應(yīng)用

陳 婕 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院( 天津 300150)

李永成教授認(rèn)為氣機(jī)失和是脾胃疾病的常見(jiàn)病因，脾虛胃弱是發(fā)病的基礎(chǔ)。臨床多見(jiàn)寒熱虛實(shí)夾雜，虛多于實(shí)，虛證可貫穿于疾病的始終，氣機(jī)不暢是脾胃疾病的主要病理變化。治療本病當(dāng)健脾和胃，平調(diào)寒熱，兼顧虛實(shí)，以調(diào)理脾胃氣機(jī)為主。采用半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，隨證加減，常收奇效。

李永成是我國(guó)國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，擅長(zhǎng)消化系統(tǒng)疾病，婦科及其他內(nèi)科雜病病證的診治。筆者依據(jù)跟師應(yīng)診之體會(huì)，對(duì)李師在脾胃病治驗(yàn)做一整理，希冀繼承發(fā)揚(yáng)其學(xué)術(shù)思想。

1 凡治病當(dāng)重視中焦“中焦已固，其結(jié)乃散” 注重脾胃為人體氣機(jī)之樞紐，強(qiáng)調(diào)“脾宜升則健、胃宜降則和”的理論。脾胃疾病多由外邪內(nèi)陷、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及它臟疾病累及，雜而致脾胃升降失司，運(yùn)化無(wú)權(quán)，氣機(jī)壅滯，變生他證。《臨證指南醫(yī)案》云：“上焦不行，則下脘不通，故稱(chēng)痞悶。”因此治當(dāng)以健運(yùn)脾胃功能、調(diào)理脾胃氣機(jī)為重點(diǎn)，使脾胃升降氣機(jī)協(xié)調(diào)，共同完成飲食水谷的消化和水谷精微的吸收、轉(zhuǎn)輸。在疾病的調(diào)攝方面，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)中焦脾胃，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

2 辨證施治，活用經(jīng)方 2.1 明辨病癥，寒熱平調(diào) 脾屬陰土，喜燥惡濕；胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥。且胃為陽(yáng)明，多熱多實(shí)；脾為太陰，多虛多寒。當(dāng)脾胃同病或脾胃任何一方發(fā)生病變時(shí)，往往互相影響[1]。且脾胃疾病常易反復(fù)發(fā)作，損傷中焦脾胃，致使脾胃虛弱而生寒，如《景岳全書(shū)》云：“又凡脾胃虛者，多兼寒證，何也？ 蓋脾胃屬土，土虛者多因無(wú)火，土寒則氣化無(wú)權(quán)，故多痞滿(mǎn)，此則寒生于中也?！彪s合多食肥甘厚味，情志不暢，化郁化火。臨床多見(jiàn)面呈熱象，納尚可，返酸燒心，口苦、或燥或渴，口氣臭濁，時(shí)伴口瘡，大便臭穢、粘滯不爽，小便黃、短、澀，手足溫，或惡熱喜涼；而脈象呈陰脈特征，如細(xì)、弱、緩、沉；舌淡苔白；胃鏡下胃黏膜多呈充血、出血、糜爛、色紅。宗仲景之半夏瀉心湯，臨證施治化裁，以健脾和胃，平調(diào)寒熱，兼顧虛實(shí)，而復(fù)中焦脾胃升清降濁之職。

2.2 重視“郁滯”，擅用“通法” 重視各臟腑之氣的運(yùn)行特點(diǎn)，尤其是“脾升胃降”的運(yùn)行規(guī)律。強(qiáng)調(diào)氣的升降出入是人體生命活動(dòng)的根本，臟腑功能、陰陽(yáng)氣血的調(diào)和均有賴(lài)于氣機(jī)調(diào)暢。郁滯，為氣機(jī)升降失調(diào)，出入失序所致，是臟腑功能處于布散無(wú)權(quán)的狀態(tài)。且氣機(jī)郁滯是誘發(fā)各種疾病發(fā)生的關(guān)鍵，若升降出入之間失去協(xié)調(diào)平衡，則雜癥變生[1]。

李老臨證，宗仲景之“觀(guān)其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，謹(jǐn)守“脾胃乃機(jī)體氣機(jī)升降之樞紐，氣得暢，則脾胃健”?！夺t(yī)經(jīng)余論》云：“脾以健而運(yùn)，胃以通為補(bǔ)，健脾宜升，和胃宜降。” 在治療上或補(bǔ)或?yàn)a，但求其氣血通調(diào)。

李老臨床常以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，認(rèn)為其“瀉心”之義在于疏利氣機(jī)，并非補(bǔ)瀉之瀉，因而此方不僅臨床應(yīng)用于治療心下痞之癥，還可采用多種化裁之法。李老臨證施治，結(jié)合本方配伍特點(diǎn)，或與他方合用，或加入相應(yīng)藥對(duì)，使本方功用加以延伸及豐富。如津液正常的輸布有賴(lài)于氣機(jī)的通調(diào)，認(rèn)為津液停滯與“郁滯”密切相關(guān)，認(rèn)為脾主運(yùn)化，升清降濁，飲食勞倦，思慮傷脾，氣機(jī)升降失常，水濕凝滯，精微不化則現(xiàn)腹脹、泄瀉等癥。故在臨床上除健脾和胃之品，還適當(dāng)加入理氣化濕之品以加強(qiáng)利濕導(dǎo)滯之功。兼夾疏泄失調(diào)，肝郁化火，橫逆犯胃，或肝血不足，肝失濡潤(rùn)，可致氣郁絡(luò)滯。常加柴胡、青皮、芍藥之品以疏肝理氣解郁。病久入絡(luò)化瘀，常加桃紅之物以理氣活血，或益歸芍及熟地之物以活血養(yǎng)血。

2.3 斟酌藥量，活用經(jīng)方 李老宗東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之說(shuō)，亦認(rèn)為“百病由生，內(nèi)傷脾胃”，臨床多互為因機(jī)，相互影響。各種病因雜而致脾胃功能紊亂，運(yùn)化失司，升降失調(diào)，氣血生化乏源，中央土無(wú)以灌四傍，而致他臟病變，相互影響，加重病情。認(rèn)為“脾胃一病，機(jī)因相雜，常寒熱虛實(shí)并見(jiàn)，臨證常與半夏瀉心湯證相近，治當(dāng)健脾和胃，寒熱平調(diào)，兼顧虛實(shí)，通調(diào)氣血陰陽(yáng)，以治其本”。

結(jié)合《傷寒論》云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，……若心下硬痛者，此為結(jié)胸也……，但滿(mǎn)而不痛者，此為痞也?！?及“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”均出現(xiàn)“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！鄙訇?yáng)證誤下后少陽(yáng)邪熱乘虛內(nèi)犯，或表證誤下后，邪氣內(nèi)陷，損傷脾胃之氣，以致寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)痞塞，均可使半夏瀉心湯，半夏為君藥，半夏者，生于夏半，陽(yáng)氣既生而未極，似少陽(yáng)特性，有轉(zhuǎn)樞之能，《本經(jīng)》云“主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣，咽喉腫痛，胸脹，腸鳴，咳逆”，臣以黃連，黃芩之苦寒降泄除其熱，以降陽(yáng)而升陰也，干姜之辛溫開(kāi)結(jié)散其寒，甘草、大棗、黨參味甘溫，以益氣調(diào)血[2]。

李老臨證用藥配伍精當(dāng)，且常常教導(dǎo)寒熱之品用藥更當(dāng)謹(jǐn)慎，否則易生變證，熱多寒少，則芩、連用量宜大,而姜、夏、參、草的用量要適當(dāng)減少，相反則姜、夏、參、草的用量宜大，而芩、連用量應(yīng)適當(dāng)減少。李老所倡導(dǎo)的的諸多化裁，使半夏瀉心湯上可寬胸理氣，下可通腑降逆，而調(diào)和中氣治療多種脾胃系疾病。李老認(rèn)為，本方化裁關(guān)鍵在于掌握中焦氣機(jī)失和的主要病機(jī)，依據(jù)兼夾癥的側(cè)重不同進(jìn)行化裁，即可知常達(dá)變，收佳效。

3 典型病例 例1 張某，男，52歲，工人，主訴：胃脘痞悶脹滿(mǎn)2年。現(xiàn)病史：胃脘痞滿(mǎn)脹痛，納食過(guò)多或情緒不佳尤甚。痞滿(mǎn)較劇時(shí)自行服用嗎丁啉等藥物，未進(jìn)行系統(tǒng)化治療。時(shí)有噯氣、呃逆，納食量少，不知饑餓，大便稀軟，易于上火，形體消瘦，舌尖紅苔膩微黃，脈弦滑。生活史：飲酒史30余年，每日飲白酒3兩左右。既往史：否認(rèn)其他病史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。體格檢查：神清，精神可，語(yǔ)言清晰，查體合作。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面色無(wú)華，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，雙肺叩診音清，未聞及干濕啰音。心界正常，心音可，心律齊，82次/min，未聞及病理性雜音。腹部無(wú)壓痛反跳痛，肝、脾未觸及，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。處以半夏、黨參、干姜、旋覆花、炒萊菔子、砂仁各10g，黃芩、黃連、炙甘草、柴胡各6g，白術(shù)9g，焦山楂、炒麥芽、枳殼各15g，赭石20g，陳皮12g。7劑，1d1劑，水煎分2次服?？诜宓の父ｎw粒(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)，1d3次，1次1袋。囑：少飲酒，清淡飲食。臨證據(jù)患者病癥舌脈而隨癥加減，在患者復(fù)診中但氣滯之象較重，在原方的基礎(chǔ)上，加木香6g，焦檳榔20g，雞內(nèi)金10g；口干牙痛，舌尖紅苔黃膩，脈弦滑。患者本身體質(zhì)易從熱化，加喜飲酒漿，熱邪挾濕，在原方的基礎(chǔ)上，黃連用量調(diào)整為10g，干姜、砂仁用量調(diào)整為6g，去旋覆花、赭石、炒萊菔子，加瓜蔞皮12g，佩蘭10g，梔子6g；胃脘痞滿(mǎn)癥狀基本消失。已無(wú)口干牙痛，大便稀，乏力倦怠?？紤]患者熱象已減，此時(shí)脾胃虛弱為主要矛盾，故去瓜蔞皮、梔子，黃連用量調(diào)整為6g，黨參用量調(diào)整為15g，加升麻6g，茯苓10g，山藥20g。7劑，1d1劑，水煎分2次服?；颊咧T癥已平，囑患者停中藥，堅(jiān)持服用五丹胃福顆粒5個(gè)月，盡量戒酒，半年后復(fù)查胃鏡。后進(jìn)行隨訪(fǎng)，胃鏡示：輕度萎縮性胃炎。痞滿(mǎn)未發(fā)。

按 本病案中，患者中氣虛弱，寒熱互結(jié)，脾胃升降失調(diào)，故而作痞。治療上當(dāng)以健脾益氣，平調(diào)寒熱，消脹除痞為大法。李東垣在《蘭室秘藏》中提到的枳實(shí)消痞丸，重用枳實(shí)降氣消痞為君藥，半夏、干姜、黃連的配伍則受仲景瀉心湯類(lèi)的啟發(fā)，以達(dá)到平調(diào)寒熱的目的。同時(shí)，佐以人參、白術(shù)、茯苓，以健運(yùn)脾胃。全方相伍，具有辛開(kāi)苦降、消補(bǔ)兼施、溫清并用的特點(diǎn)，與該患者的病機(jī)十分相符。因此在此方的基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁，胃虛濁氣上逆，噫氣連連，則加用旋覆花、代赭石。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，若濕邪內(nèi)盛，大便不爽，舌苔厚膩者，可加茯苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕；若水飲留胃，嘔吐清水痰涎者，可加生姜以溫胃化飲；脾陽(yáng)不足，畏寒肢冷者，可加附子、肉桂、吳茱萸溫陽(yáng)散寒[3]。

例2 丁某，女，32歲，工人，主訴：便秘3年?，F(xiàn)病史：患者產(chǎn)后即出現(xiàn)大便干結(jié)，2～3日一行，面色無(wú)華，口唇色淡，頭暈，心悸氣短，健忘。末次月經(jīng)時(shí)間是4月15日，月經(jīng)周期30d，行經(jīng)4d，經(jīng)來(lái)小腹疼痛，痛勢(shì)不劇，血量較產(chǎn)前減少，色淡，質(zhì)稀，有時(shí)夾有血塊。舌淡苔薄白，脈細(xì)。既往史：否認(rèn)其他病史。查體：神清，精神可，語(yǔ)言清晰，查體合作。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面色無(wú)華，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，雙肺叩診音清，未聞及干濕啰音。心界正常，心音可，心律齊，73次/min，未聞及病理性雜音。腹部無(wú)壓痛反跳痛，肝、脾未及，肝及雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。處以：生熟地黃、火麻仁各10g，當(dāng)歸12g，桃仁、升麻、白術(shù)、川芎、甘草各6g，炒白芍12g，山藥20g，黃芪、肉蓯蓉10g。7劑，1d1劑，水煎分2次服。囑：多食用花生、大棗等補(bǔ)血之品。

在復(fù)診中隨病癥舌脈加減藥物，便秘情況有較大改善，1～2日一行，糞質(zhì)不干。5月15日來(lái)月經(jīng)，經(jīng)量稍加，仍色淡，余證可。因患者處于行經(jīng)期，故去活血化瘀之桃仁、川芎，加枸杞子15g。7劑，1d1劑，水煎分2次服；大便已恢復(fù)正常，1d1次，頭暈心悸等癥狀消失。囑：合理飲食，服歸脾丸調(diào)理半月，以善后。

按 患者因產(chǎn)后失于調(diào)理，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)血虧虛，腸道失榮，故而大便秘結(jié)。李東垣《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門(mén)》中云：“潤(rùn)腸丸治脾胃中伏火，大便秘澀，或干燥閉塞不通……以潤(rùn)燥和血疏風(fēng)，自然通利矣。”該方恰對(duì)本癥，故筆者進(jìn)行了加減化裁。用生地黃、熟地滋陰養(yǎng)血；當(dāng)歸其性辛溫，可養(yǎng)血活血，潤(rùn)腸通便；麻子仁本系潤(rùn)下之藥，且有補(bǔ)虛之功，于腸道血燥津虧之機(jī)甚相符。筆者受東垣的影響，認(rèn)為與肺脾之無(wú)形氣病相比，腸胃之便結(jié)為有形之病，屬血分，再兼以患者有血燥血澀之象，故合四物湯以養(yǎng)血活血，加桃仁活血化瘀，又可潤(rùn)腸通便?？墒乖餄?rùn)血和而腸道得潤(rùn)，大便自通。又根據(jù)“脾胃為氣血生化之源”，“氣能生血”的理論，選用健脾補(bǔ)氣之品。另外，伍用升麻一味，其藥有升提開(kāi)散之力，與諸滋陰養(yǎng)血之藥相合，有辛潤(rùn)之功，且與上述諸藥相伍，其力下行。便秘之治療雖當(dāng)以下行為主，但如稍佐升提，則升降并行，以降為主，有相輔相成之妙，故取法于東垣，在上藥之外，佐以升麻一味。其作用有二：一是胃不降則脾不升，有形之糟粕停滯，加重脾氣郁滯，用其升清；二者脾胃虛弱既久，不能化生有形之氣血，氣血虧虛，用補(bǔ)養(yǎng)氣血的藥物多呆膩滯胃，用辛散之風(fēng)藥鼓動(dòng)升之[3]。

李老所倡導(dǎo)的的諸多化裁，其本在于掌握中焦氣機(jī)失和的主要病機(jī)，依據(jù)兼夾癥的側(cè)重不同進(jìn)行化裁，即可知常達(dá)變，收佳效。

[1] 印會(huì)河.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1989:52-53.

[2] 李陪生，成肇仁.傷寒論[M].第2版.人民衛(wèi)生出版社,2011:193-195.

[3] 李永成，李慧臻，陳 婕.跟老中醫(yī)學(xué)經(jīng)典—脾胃論臨床發(fā)揮[M].人民軍醫(yī)出版社,2014:51-62.

(收稿2014-08-10；修回2014-09-12)

脾胃病/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @李永成

R256.3

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.041