黃磊,高秀娟

(山東省鄆城縣中醫(yī)醫(yī)院,山東 274700)

針灸是中醫(yī)學重要的組成部分,屬于外治法,具有簡、便、廉、驗等優(yōu)點,無不良反應及毒副反應,屬于綠色療法,現(xiàn)已被越來越多的國家和地區(qū)所接納。腦卒中是臨床常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率、致死率、致殘率均較高,嚴重影響患者的日常生活?；颊甙l(fā)病后肢體一般要經歷非痙攣期和痙攣期,針灸治療痙攣期腦卒中的臨床報道比較多,而在非痙攣期如何發(fā)揮針灸的調理作用則鮮見報道。

筆者查閱了2001年至2014年有關針灸治療腦卒中非痙攣期的相關文獻[1-32],并對其應用情況進行歸納總結,現(xiàn)報告如下。

1 針灸治療現(xiàn)狀

1.1 經絡及穴位的選擇

1.1.1 頭面部

頭針主要取癱瘓肢體對側的頂顳前斜線(運動區(qū))和頂顳后斜線(感覺區(qū))[1,4,8,19-20,22],也有取雙側頂顳前斜線[6]及頂中線[22]者。頭穴以膽經和督脈穴為主,主要取雙側風池[4-5,8,19]、水溝[29]、上星[29]、百會[5,19,29]及經外奇穴太陽[5]、四神聰[5]、印堂[29];另有采用靳三針中顳三針[18,26]者,取癱瘓肢體對側穴。

1.1.2 上肢部

①取患側陽經穴,有“獨取陽明”者[3,12,17,24],穴取肩髃、曲池、手三里、合谷;有以手陽明經為主、輔以手少陽和手太陽經[1,4-5,8,12,14]者,手陽明經取肩髃、曲池、手三里、合谷,手少陽經取外關、肩髎、天井、中渚,手太陽經取后溪。②取患側陰經穴,包括手厥陰心包經的內關[2,6-7,11,13,22,23]、曲澤[6,13,22,23]、郄門[6,13,22,23]、手心(即勞宮)[7,11],手太陰肺經的尺澤[6,13,22-23]、魚際[6,13,23]、天府[13,23],手少陰心經的極泉[2,23]或下極泉[14]、少海[13,22-23]、青靈[11],改善單純軟癱手功能取手三陰經相關穴位[10]。③經外奇穴,包括患側肱中(EX-UE21,天泉下2.5寸)[6,13]、外勞宮(EX-UE8)[9]。④根據巨刺法選取健側經穴[3,7,16,27],主要取手陽明大腸經穴肩髃、曲池、合谷[7]。⑤其他療法,包括自擬八字針法取穴者[7]及配合陽明經穴刺激神經干方法者[15]。

1.1.3 下肢部

①取患側陽經穴,有“獨取陽明”者[3,24],取髀關、梁丘、足三里、解溪;有足三陽經并取[5]者,足陽明經穴取髀關[4,8,23]、伏兔[1,4,6,13,17,21-23]、梁丘[11-12,17,21]、足三里[1,4,6,12-13,17-19,21-23]、上巨虛[4,19]、下巨虛[19]、豐隆[4,17-18]、解溪[4,12-13,18-19,21,23],足少陽經穴取環(huán)跳[1,2,6,11,13,19,21-23]、風市[4,6,8,13,18,22-23]、陽陵泉[1,4,8,11-13,17-18,22-23]、懸鐘(即絕骨)[1,4,8,19,21]、足臨泣[23]、俠溪[4,8],足太陽經穴取承扶[19]、委中[2,6,13-19,21,23]、承山[6,13,19,23]、昆侖[6,23]。②取患側陰經穴,足太陰脾經取血海[4,8,11-12,17]、三陰交[1,17]、陰陵泉[12],足厥陰肝經取太沖[4,9,19,21],足少陰腎經取涌泉[11,18,21]。③根據巨刺法[3,7,16,27]選取健側經穴,主要取足陽明大腸經穴髀關、梁丘、足三里、解溪等[3]。

1.1.4 軀體部

有取華佗夾脊穴[17]配合患側陽明經穴位治療者。

1.1.5 辨證取穴

肝腎陰虛者加肝俞、腎俞、太溪;多汗者取陰郄;夜眠差者取神門;脾胃虛弱者取中脘、脾俞;氣血兩虧、心脾兩虛者取心俞、脾俞、膈俞、氣海[1];氣虛取膻中、氣海、脾俞、中脘、足三里;血虛取血海、膈俞、足三里;陰虛取太溪、復溜、三陰交;陽虛取命門、氣海、關元等[5]。另有研究[13]報道,血壓高者加神門、通里。

1.2 針刺補瀉手法的運用

針刺入穴位后采取一定的補瀉手法是臨床取效的關鍵。針對腦卒中非痙攣期所采取的手法主要有提插捻轉復式手法[1,10,11,13]、提插法[14]和捻轉法[15]。補瀉主要有患側的補法[3-5,7]、平補平瀉法[1,12,14,19]和瀉法[14];采用巨刺法治療時,健側穴位用瀉法[7]。刺激量要求有強刺激[9、10、13、22]且患者耐受為度;或行手法補瀉后產生肌肉肢體抽動[6];或肌肉收縮出現(xiàn)逃避反射[11];或出現(xiàn)麻脹感、觸電感后放射[17,22];或局部有酸麻脹重感[25]。

此外,頭針操作強調針體與皮膚呈15°～30°夾角快速刺入,至帽狀腱膜下,行快速捻轉刺激[4,22],其中顳三針操作時宜針尖向下平刺觸及骨膜,行快速捻轉、小幅提插、間斷行針法[18]。頭穴主要強調風池的角度和深度[5];水溝則采用雀啄手法,以眼球濕潤或流淚為度;上星采用向百會方向透刺[29]。留針時間除特殊穴位、特殊針法[2,9,14]外,一般每次為20～40 min。

1.3 電針的應用

腦卒中非痙攣期針刺多配合使用電針儀,均在針刺得氣后接電針儀,選用的波型有疏波[1,8]、連續(xù)波[2]、疏密波[5,13,17,23-24]和斷續(xù)波[5],并強調均以患者耐受為度。其中有1篇文獻要求通電針后肢體出現(xiàn)生理性動作或對抗足內翻、下垂的動作[21]。通電時間基本一致,每次為25～30 min。

2 現(xiàn)狀分析

根據以上統(tǒng)計,針刺在治療腦卒中非痙攣期階段主要有以下幾個特點。

選取頭面部傳統(tǒng)腧穴和頭針穴,重點選擇雙側風池和癱瘓肢體對側的頂顳前斜線(運動區(qū))和頂顳后斜線(感覺區(qū))。這符合本病病位在腦部的特征,可以直接調理腦部經絡,促進氣血的運行,補虛瀉實,平衡陰陽。

非痙攣期中醫(yī)學辨病多屬于“痿病”范疇,根據“治痿獨取陽明”(《素問·痿論》)“痿疾者,取之陽明”(《靈樞·根結》)的原則,肢體選穴重點選取手足陽明經穴,輔以太陽、少陽經穴。陽明經脈多氣多血,通過針刺可以激發(fā)經絡之氣,經絡內連臟腑,進而調理脾胃功能,氣血之源旺盛則有利于濡養(yǎng)癱瘓的肢體,促進功能恢復。選穴頻次較多(4次以上)的是肩髃、曲池、手三里、合谷、伏兔、梁丘、足三里、解溪、環(huán)跳、風市、陽陵泉、懸鐘、委中、承山。其中曲池、合谷、足三里、環(huán)跳、陽陵泉、委中、承山均為天星十二穴之一,為人體十二經脈位于四肢的重要穴位。

根據現(xiàn)代醫(yī)學偏癱肢體康復規(guī)律及上肢屈肌、下肢伸肌張力優(yōu)先恢復的原則,上肢選取陰經穴,下肢選取陽經穴,以達到先提高肌張力的目的,因為肌張力的恢復是肢體運動功能產生的基礎。統(tǒng)計顯示上肢陰經穴位出現(xiàn)頻次(4次以上)較多的是內關、曲澤、郄門、尺澤。

針刺手法上,多數醫(yī)家選擇提插捻轉的復式手法,并采用患肢的補法或平補平瀉法,健側則采用瀉法,刺激量要求強刺激操作,或產生酸麻脹重放射感。頭針進針后施以小幅度快速捻轉刺激手法。

配合電針儀治療,均強調在針刺得氣后接電針,主要選用疏密波型,刺激量以患者耐受為度。疏密波是疏波、密波交替出現(xiàn)的一種波型,這種波型能克服單一波型易產生適應的缺點,治療時興奮效應占優(yōu)勢。此外,電針治療還具有增加新陳代謝、促進氣血運行、改善組織營養(yǎng)等作用。

3 存在的問題及解決思路

3.1 正確認識針灸在治療腦卒中疾病中所起的作用

大量的臨床實踐證明針灸療法的適應病癥廣泛,早在1979年12月,世界衛(wèi)生組織(WHO)就已經向全世界推薦了43種針灸的適應病癥,2002年又更新為4類107種病癥。2007年天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院杜元灝教授通過對針灸病譜的研究結果表明,針灸對16類461種病癥可發(fā)揮治療作用[30],統(tǒng)計顯示腦血管病的針灸治療頻次最高,達到1828次,而且針灸對肢體功能的康復具有確切的治療意義,屬于2級病譜系,還必須配合針對性藥物和功能鍛煉來治療。因此,運用針灸治療腦卒中疾病是必要的,但要充分認識其局限性。最大限度發(fā)揮針灸的治療作用,做到“善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右,以我知彼,以表知里”(《素問·陰陽應象大論》),以及如何調其“有余不足,補瀉于滎輸”(《素問·離合真邪論》)使針刺效如桴鼓,是我們臨床堅持不懈的目標。

3.2 重針輕灸的問題

目前臨床應用針刺方法者遠較灸法者多,或與艾灸操作的不便性有關,但筆者認為通過四診合參后,配合艾灸溫經通絡、祛寒除濕、鼓舞陽氣是十分必要的。正所謂“針所不為,灸之所宜”(《靈樞·官能》),而且后世醫(yī)家利用艾灸治療本病療效卓著,如王執(zhí)中編著的《針灸資生經》中記載了艾灸“中風七穴”后達到了“神效不能具錄,依法灸無不愈”的境界,足以說明艾灸治療本病之效。

3.3 辨證取穴的問題

臨床根據經絡循行選取穴位應用廣泛,這是針灸選穴最基本的原則,而根據臟腑氣血陰陽辨證取穴應用比較少。天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院武連仲教授十分重視針灸的辨證論治,他指出:“腦病治療要注重辨病論治和辨證論治相結合的原則,巧妙辨別神在中風各個時期的特有變化,做到針刺治療因人而異、因病而異、因神而異”,并強調辨證論治是針灸診斷與治療的方法和特色、針灸臨床決不能脫離辨證論治[31-32]。因此,臨床選穴應在局部取穴、循經取穴的基礎上結合辨證取穴。

3.4 重針輕藥的問題

統(tǒng)計表明,針灸醫(yī)師重視針刺治療,而輕視中藥的應用。針刺是外治法,依靠對穴位的不同刺激通過經絡而發(fā)揮治療作用,而患者機體的狀態(tài)決定著疾病的轉歸。中藥的內服外用,可以補虛瀉實,扶正祛邪,調理陰陽。內外結合更有利于疾病的恢復。

3.5 療程不統(tǒng)一的問題

針刺留針的時間、每天治療的次數、每個療程的長短、療程間隔的天數以及連續(xù)治療的療程數都對最終治療效果產生影響。從發(fā)表的文獻可以看出,留針時間基本一致,一般為30 min,且每日1次。而每個療程的長短則不一致,10 d為1個療程的較多,有3篇[1,10,22],其他分別有5 d[16,19]、6 d[4,23]、7 d[7]、14 d[12]為1個療程,還有連續(xù)治療1個月為1個療程[3]。療程間隔也不同,有隔1 d[4,23],隔2 d[16,19,22],隔3 d[1],隔5 d[7]。連續(xù)治療的療程也不同,治療2～3個療程[1,7,10,12]的較多,也有未注明療程數的。因此,規(guī)范統(tǒng)一以上各個環(huán)節(jié),才可以對臨床療效進行評估和對比。

4 針灸治療前景與展望

針灸治療腦卒中非痙攣期的療效是明確的,有著廣闊的前景。如何最大程度發(fā)揮針灸的治療作用,是針灸臨床工作者的重要任務。中藥處方講求理、法、方、藥,我們針灸則要求理、法、方、穴、術五位一體。這最后的環(huán)節(jié)“術”就是針灸起效的重要環(huán)節(jié),手法的補瀉操作貫穿進針到出針的整個過程。針灸講求“氣至而有效”,正確選穴、快速進針后得氣是取得臨床療效的關鍵,針刺后應運用多種手法使針下產生酸、麻、脹、重、走竄的感覺。筆者臨床體會,針刺后若能觀察到針刺部位的肌肉有瞬時的跳動感,或沿經絡循行部位肌肉皮膚的走竄,或手指足趾部位出現(xiàn)瞬時的抽動等現(xiàn)象可以提高臨床療效,認為這種抽動不單純是刺激神經而產生的麻電感,或與氣血在經絡中加速循行有關。

針刺的作用是一種機械性刺激,作用的實質是依靠激發(fā)促進人體自身的調節(jié)機能和自我康復能力來實現(xiàn)疾病的轉歸[30]。通過這種刺激調動經絡中氣血的運行?！罢龤獯鎯?邪不可干”,偏癱的發(fā)生必然是“邪之所湊,其氣必虛”,正氣的產生與后天脾胃的功能密切相關,針刺可以激發(fā)脾胃的功能,倘若正氣比較虛弱時,經絡中氣血匱乏,僅靠針灸治療療效不佳。唐代孫思邈主張針灸和藥物并用,所謂“針灸而藥,藥不針灸,尤非良醫(yī)”(《千金要方》)。清代黃元御認為“中風之證,因于土濕”,利用桂枝烏苓湯與黃芪姜苓湯內服調氣血,配合藥物熨法治療中風,與《素問·太陰陽明論》中“脾病則四肢不用”理論如出一轍。說明中藥在調整脾胃等臟腑功能上有著重要的作用?！爸勿舄毴￡柮鳌钡牡览聿粌H是針灸治療本病的原則,同樣是中藥應用的法則,所以針灸配合中藥可以共奏調脾胃、益氣血,充實經脈之功。

綜上所述,充分發(fā)揮中醫(yī)學的整體調節(jié)優(yōu)勢,采用針、灸、藥并用的方法,在治療腦卒中非痙攣期的過程中以期達到,既不斷提高患肢的肌力,又使肌張力維持在相對平衡的狀態(tài),更好地改善患者的正常運動功能,提高患者的日常生活活動能力。

[1]周海云,姬衛(wèi)東,王遂山,等.電針對腦卒中患者軟癱肢體肌張力及運動功能的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2009,31(6):400-403.

[2]萬裕平,杜念念.瞬時電刺激治療腦卒中后軟癱的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2013,35(5):382-383.

[3]李斌,張紅星,張?zhí)品?等.神經促通技術結合電針治療腦卒中偏癱軟癱期患者的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2009,31(1):54-56.

[4]姚舜,郝玉鵬,康洪,等.針刺配合康復訓練對腦卒中軟癱期上肢肌張力及運動功能恢復的影響[J].黑龍江醫(yī)學,2013,37(7):596-598.

[5]石峰.針刺結合物理療法對卒中患者軟癱期的療效觀察[J].針灸臨床雜志,2010,26(11):22-24.

[6]鄺偉川,劉悅,黃凡,等.不同針刺法配合高壓氧治療中風軟癱期肢體功能障礙療效比較[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2013,15(5):195-196.

[7]張文義.八字針法治療中風后上肢軟癱100例[J].針灸臨床雜志,2013,29(6):8-10.

[8]杜平,陳春林,鄭春梅.電針配合康復訓練治療腦梗死軟癱期的臨床觀察[J].中國康復理論與實踐,2009,15(12):1129-1130.

[9]袁佳,豆運香.針刺外勞宮和太沖穴對腦卒中軟癱期患者的作用[J].中國康復,2009,24(4):259.

[10]周翠俠,崔曉,倪歡歡,等.針刺手三陰經穴結合功能訓練改善腦卒中軟癱手功能的療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志,2012,27(5):448-451.

[11]于建波,金平林,劉累耕,等.專病筆談——中風病(5)[J].中國針灸,2004,24(12):863-864.

[12]程燕,程敏.針藥并用治療缺血性腦血管病60例[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2009,7(9):1134.

[13]鐘長明,林洪茂,劉慶芳,等.針刺與肌張力平衡促通法對中風偏癱患者早期康復的作用[J].中國康復醫(yī)學雜志,2001,16(3):180-182.

[14]戶玫琳,張克旭,張潤萍.針刺“下極泉”穴對中風后手指肌力的療效觀察[J].中國針灸,2007,27(11):813-814.

[15]陳安亮,李雪萍,于俊龍,等.針刺神經干及康復訓練對腦卒中患者手功能的影響[J].中國康復,2008,23(6):416.

[16]汪土松,金敏娟,馮禎根,等.腦卒中患者早期針推與綜合康復治療的臨床研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2004,19(8):619-620.

[17]趙志恩,蔡靜,鄧世波.早期介入針灸配合康復訓練治療腦卒中偏癱臨床觀察[J].吉林醫(yī)學,2011,32(25):5303-5304.

[18]張家良.針刺結合康復訓練治療腦卒中肢體功能障礙[J].中國康復,2007,22(5):321-322.

[19]李華明.早期針刺加康復法對急性腦血管意外患者偏癱運動功能的影響[J].針灸臨床雜志,2004,20(10):8-10.

[20]范剛啟,蔚志剛,王輝,等.腦梗死手功能障礙針刺治療方案的優(yōu)選[J].中國針灸,2002,22(8):511-514.

[21]徐應樂,彭力,王曉南,等.分期針刺配合康復治療技術對急性期腦卒中患者運動功能的影響[J].中國康復,2006,21(5):306-307.

[22]馬玉琴,張健,金龍濤,等.分期循經針刺配合運動療法治療中風偏癱臨床觀察[J].上海針灸雜志,2008,27(9):3-5.

[23]田豐瑋,茍春雁,李寧.分期平衡針刺法治療中風偏癱的臨床研究[J].針灸臨床雜志,2004,20(4):34-35.

[24]薛茜,熊國星,霍國敏,等.電針陽明經穴位對偏癱患者運動功能康復的影響[J].中國康復理論與實踐,2007,13(11):1056-1057.

[25]高燕玲,陳立典,陶靜.電針肌肉運動點對腦卒中患者手功能障礙的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2011,26(12):1167-1168.

[26]王會陽.靳三針療法結合康復訓練治療腦梗死偏癱患者120例療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2012,14(15):232-233.

[27]王卿軍.結合布氏分級針治中風偏癱100例臨床觀察[J].上海針灸雜志,2003,22(10):32.

[28]杜元灝,冀健民.醒腦開竅針法中水溝穴作用探討[J].中國針灸,2001,21(9):535-536.

[29]石學敏.腦卒中與醒腦開竅[M].北京:科學出版社,2007:403.

[30]杜元灝,李晶,孫冬緯,等.中國現(xiàn)代針灸病譜的研究[J].中國針灸,2007,27(5):373-378.

[31]彭建東.中國針灸妙論技法:針灸大師武連仲教授學術思想及臨床特色[M].濟南:山東大學出版社,2011:68.

[32]武連仲.針灸新悟:針刺治神之理、法、方、穴、術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1.