周 偉，賈震川

(江蘇省無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院，江蘇無錫，214187)

本院自2011年2月起開展手術(shù)治療2型糖尿病項目，目前已成功施行19例手術(shù)，術(shù)后療效顯著，隨訪至今本組19例患者無藥物治療的情況下，血糖均在正常范圍，體質(zhì)量有不同程度減輕，但未出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦病例，現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例，男8例，女1例，年齡38～63歲，平均45.2歲。19例患者都系2型糖尿病，病程在5～12年，術(shù)前均口服降糖藥物或注射胰島素，患者胰島功能良好(C肽釋放試驗存在分泌峰)，空腹血糖波動在8.3～14.6 mmol/L，且個別病例已出現(xiàn)糖尿病血管病變。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉或硬膜外麻醉，上腹部正中切口10 cm，手術(shù)方式為胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(Roux－en－Y畢2式胃腸吻合)，術(shù)后9～10 d治愈出院。

1.3 結(jié)果

本組全部患者手術(shù)過程順利，術(shù)后1周停用胰島素，血糖均降至6.1 mmol/L以內(nèi)，無出血、吻合口瘺等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，療效顯著。19例病人均行詳細(xì)的隨訪，手術(shù)前后資料完整，患者術(shù)后均不再使用口服降糖藥物，血糖未出現(xiàn)明顯反彈，術(shù)后1～2個月內(nèi)，病人的血糖都降至正常水平，并能長期維持，飲食也不受過分限制(重糖食品除外)。術(shù)后體質(zhì)量均有不同程度減輕，恢復(fù)正常飲食3～6個月后，體質(zhì)量基本保持穩(wěn)定，能參加日常工作。

2 討論

眾所周知2型糖尿病在傳統(tǒng)意義上屬于內(nèi)科疾病范疇，可通過控制飲食、降糖藥物及胰島素等方法多因素干預(yù)治療，但內(nèi)科治療糖尿病實際意義上只能是控制血糖，而不能解決高血糖的病因，最終都無法避免各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，不能保護(hù)和恢復(fù)胰島細(xì)胞功能，不能延長患者的生存時間。1980年美國醫(yī)生Pories在減肥手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)手術(shù)可以治愈糖尿病，此后糖尿病手術(shù)在歐美國家廣泛開展。統(tǒng)計數(shù)據(jù)［1］表明，轉(zhuǎn)流手術(shù)對糖尿病治愈率達(dá)80% ～90%，手術(shù)的有效率95%以上，然而胃束帶手術(shù)等其他減肥手術(shù)，治療2型糖尿病的效果不太明顯。臨床證據(jù)［2］顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病人的血糖控制。2011年IDF正式承認(rèn)代謝手術(shù)可作為治療有肥胖的2型糖尿病的方法。手術(shù)治療糖尿病是人為地改變了消化道解剖結(jié)構(gòu)，在不控制飲食、不增加胰腺負(fù)荷的情況下，能夠有效地恢復(fù)胰島細(xì)胞功能，無需服用降糖藥物即可使血糖維持正常，同時使肥胖的患者能夠減輕體質(zhì)量，也就是針對糖尿病的病因進(jìn)行治療，另外對糖尿病的并發(fā)癥也有一定的療效。手術(shù)治療糖尿病的優(yōu)點有:①經(jīng)濟(jì)，一次手術(shù)即可治愈糖尿病，免除了長期藥物治療的費用;② 方便，手術(shù)后不用控制飲食，擺脫終身服用降糖藥物;③ 安全，技術(shù)要求不復(fù)雜，手術(shù)操作容易掌握，手術(shù)并發(fā)癥極少;④有效，術(shù)后血糖正常，并能減肥。

手術(shù)治療2型糖尿病的機制尚無定論，可能的機制有:①飲食攝入減少和體質(zhì)量喪失的作用;②腸－胰島軸假說;③脂肪－胰島軸假說;④炎癥介質(zhì)假說［3］。通過國內(nèi)外大量的臨床病例研究，已達(dá)成業(yè)界共識:胃轉(zhuǎn)流手術(shù)通過改變食物的流向，影響患者的內(nèi)分泌機制，最終達(dá)到治療Ⅱ型糖尿病的目的。文獻(xiàn)報道的腸道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說的機制在于:手術(shù)后，分布于上消化道黏膜的K細(xì)胞由于沒有了食物刺激，胰島素抵抗因子不再產(chǎn)生，機體的胰島素拮抗減輕，糖尿病的主要病因也就消失了。與此同時未完全消化的食物提前進(jìn)入回腸，刺激腸黏膜的L細(xì)胞分泌PYY、IGF－1等多肽類細(xì)胞因子，促進(jìn)胰島素合成和釋放，胰島β細(xì)胞的增殖及再生并減少凋亡、抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素等作用，達(dá)到治療2型糖尿病的目的。本院接受手術(shù)的19例患者，數(shù)量雖然不多，但術(shù)后血糖均很快恢復(fù)正常，療效都非常顯著。

手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證:① 年齡不超過65歲;② 發(fā)病少于15年;③ 體質(zhì)量指數(shù)(BMI＜27.5);④ 腹型肥胖(男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm);⑤患者胰島功能良好(C肽釋放試驗存在分泌峰)，胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低值1/2。糖尿病晚期胰島功能衰竭，糖尿病病史超過15年或年齡65歲以上，胃腸道功能紊亂，自身免疫性糖尿病，具有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者則是GBP手術(shù)治療糖尿病的禁忌證。糖尿病血管病變是比較常見的，故術(shù)前應(yīng)評估有無并發(fā)癥，以降低手術(shù)風(fēng)險［4］。

治療糖尿病的手術(shù)方法有兩類，一類是轉(zhuǎn)流手術(shù)(包括胃轉(zhuǎn)流術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù))，一類是限制性手術(shù)即胃束帶手術(shù)。目前臨床上基本上采用的是轉(zhuǎn)流手術(shù)，其療效明顯優(yōu)于其他手術(shù)，手術(shù)操作可以是常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)，亦可用微創(chuàng)手術(shù)代替，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷更加小［5］，并發(fā)癥發(fā)生率極低，其安全性和有效性優(yōu)于開放性手術(shù)［6］。本院采用常規(guī)開腹的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(Roux－en－Y吻合)，操作技術(shù)容易掌握，一般40～50 min內(nèi)即可完成手術(shù)。手術(shù)主要集中在胃底部位，故切口選在上腹部正中，近端胃留150 mL左右容量，胃體遠(yuǎn)端不用做離斷，胃橫形閉合的位置在胃底和胃體交界處，直接用閉合器關(guān)閉處理即可?；啬c離斷部位根據(jù)病情需要術(shù)前預(yù)先設(shè)計，胃腸吻合的位置在胃底前壁大彎側(cè)，這樣操作方便，不影響療效。GBP手術(shù)的并發(fā)癥有出血、吻合口漏、消化道梗阻、潰瘍等，國外的文獻(xiàn)報道并發(fā)癥發(fā)生率在4.3% 以下，手術(shù)死亡率低于 1.1%;HAN［7］報道853例腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生率為0%，無死亡患者。本組19例患者均成功施行開腹胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，無死亡，表明手術(shù)安全、有效。

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后患者的血糖在1周內(nèi)會有不同程度的波動，主要影響因素有殘胃容量、間置腸袢的長短、肥胖程度、術(shù)前血糖水平以及年齡等，本院19例患者在術(shù)后1周內(nèi)仍然使用胰島素控制血糖，作者體會是這一方面可以預(yù)防術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的血糖升高，另一方面也有利于手術(shù)切口的愈合。術(shù)后1周停用胰島素，且不再使用口服降糖藥物，血糖均逐步降至正常范圍以內(nèi)。鄧治洲等［8］對32例胃轉(zhuǎn)流手術(shù)病人隨訪發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，胃轉(zhuǎn)流術(shù)后第1周空腹血糖及餐后2 h血糖明顯下降(P＜0.05)，之后基本繼續(xù)保持這一下降趨勢。這與本院手術(shù)的結(jié)果是一致的。

國外糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)發(fā)展很快，美國每年大約有兩萬多名糖尿病患者通過這種手術(shù)得到有效治療。手術(shù)治療2型糖尿病自2004年起才在中國開展，時間跨度還不足10年，目前中國醫(yī)學(xué)界對這種手術(shù)的認(rèn)識普遍滯后，所以手術(shù)患者總體數(shù)量同國外相比遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。國內(nèi)外的文獻(xiàn)［9］均證實，手術(shù)治療糖尿病是一種可行、有效的方法，能夠提高T2DM患者生存質(zhì)量，延長壽命，并可以降低冠心病、腫瘤、糖尿病的發(fā)病風(fēng)險［10］。就手術(shù)本身來講，技術(shù)要求不復(fù)雜，手術(shù)操作容易掌握，適合在二級以上醫(yī)院推廣，術(shù)后近期效果雖然比較滿意，但尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料進(jìn)一步驗證。需要指出的是，糖尿病手術(shù)治療的確切機制尚未明了，故外科醫(yī)生在開展這類手術(shù)時應(yīng)當(dāng)非常慎重，選擇病例要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，手術(shù)方式要精心設(shè)計，術(shù)后管理細(xì)致規(guī)范，減少并發(fā)癥，確保手術(shù)獲得預(yù)期效果。

［1］ Sugerman H J，Wolfe L G，Sica D A，et al.Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass－induced weight loss［J］.Ann Surg，2003，237:751.

［2］ 紀(jì)立農(nóng).中國2型糖尿病防治指南［J］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:26.

［3］ 劉洋.2型糖尿病手術(shù)治療機制的研究進(jìn)展［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，33(6):611.

［4］ 李威杰.全球手術(shù)治療糖尿病最新進(jìn)展［J］.中國實用外科雜志，2010，30(7):571.

［5］ 王存川.腹腔鏡Roux－en－Y胃旁路術(shù)治療2型糖尿?。跩］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(6):1373.

［6］ 伍漢強.腹腔鏡胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病的現(xiàn)在與存在的問題［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(5):458.

［7］ HAN S H，Gracia C，Mehran A，et al.Improved out－comes using a systematic and evi－dence－based approach to the laparoscopic Roux－en－Y gastric bypass in a single academic institution［J］.Am Sug，2007，73(10):955.

［8］ 鄧治洲.胃轉(zhuǎn)流術(shù)對非肥胖型2型糖尿病的療效觀察及其對胰高血糖素樣肽－1的影響［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(6):466.

［9］ 張新國.糖尿病是手術(shù)能夠治療的胃腸道疾?。跩］.中華普通外科雜志，2010，25(1):1.

［10］ 紀(jì)立農(nóng).手術(shù)治療2型糖尿病:證據(jù)和立場［J］.中國糖尿病雜志，2012，20(4):241.