128層螺旋CT多平面重建技術(shù)對鑒別膈疝與膈膨升的診斷價值

匡雄偉, 李澄, 劉振聲, 何玲

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 醫(yī)學影像科, 江蘇 揚州, 225001)

關(guān)鍵詞:128層螺旋CT; 多平面重建; 膈疝; 膈膨升

腹腔內(nèi)或腹膜后臟器和組織經(jīng)膈的先天性或后天缺損以及外傷所致的膈破裂口進入胸腔者稱為膈疝，是發(fā)生于膈肌的常見疾病。膈膨升是由于膈肌部分肌纖維發(fā)育不良或膈神經(jīng)麻痹造成膈肌升高并伴隨膈下臟器一起升高的疾病，以左側(cè)多見，二者在臨床上難以鑒別。為提高膈疝與膈膨升的影像學診斷水平，作者總結(jié)本院2014年1—10月經(jīng)手術(shù)或隨訪證實的23例膈疝、10例膈膨升的CT影像學資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組23例膈疝，男14例，女9 例，年齡45～88歲，其中7例為創(chuàng)傷性膈疝，6例發(fā)生于左側(cè)，1例發(fā)生于右側(cè)；5例分別行食管癌、胃癌及胸腺瘤手術(shù)，術(shù)后并發(fā)膈疝，4例位于左側(cè)，1例位于右側(cè)。胸腹裂孔疝3例，左右側(cè)及雙側(cè)各1例，食管裂孔疝總共8例。膈膨升患者10例，男8例，女2例，年齡46～95歲，其中左側(cè)膈膨升8例，另2例發(fā)生于右側(cè)。1例胸腺瘤術(shù)后并發(fā)左膈疝的患者及1例右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝的患者被誤診為膈膨升, 1例胸腹裂孔疝的患者被誤診為局限性膈膨升。所有患者均行胸部或腹部CT檢查。

1.2　檢查方法

采用德國Siemens公司 Somatom Definition AS 128層螺旋CT機進行掃描。胸部掃描范圍為胸廓入口至肋弓下緣，腹部掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，層厚5 mm，層距5 mm，掃描條件為120 kV、220 mAs。掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)重建為層厚1.25 mm、層間距1.25 mm的薄層圖像，并傳至工作站進行多平面重建(MPR),所有患者檢查前均未做特殊準備。

2結(jié)果

膈疝的CT表現(xiàn): 食管裂孔疝8例，在CT圖像中定位明確，見部分胃腔、脂肪組織通過擴大的食管裂孔進入胸腔，疝口處胃體呈“束腰征”改變。胸腹膜裂孔疝3例，右側(cè)1例，左側(cè)1例，雙側(cè)者1例，疝入的組織均為脂肪組織,縱膈窗難以顯示,需要適當調(diào)整窗寬窗位,MPR可直接顯示斷裂、缺損的膈肌。創(chuàng)傷性膈疝7例，6例發(fā)生在左膈，CT顯示部分胃、大網(wǎng)膜及腸管嵌入胸腔，MPR可顯示膈肌斷裂。1例右側(cè)膈疝患者術(shù)前誤診為膈膨升，CT軸位圖像顯示少部分肝臟實質(zhì)突入膈肌破口，“束腰征”不明顯, MPR可顯示膈肌纖維斷裂及嵌入肝臟邊緣的波浪狀改變; 1例胸腺瘤術(shù)后并發(fā)膈疝的患者，因為手術(shù)所致局部結(jié)構(gòu)紊亂，CT軸位圖像難以顯示斷裂的膈肌，MPR可見膈肌斷裂，腹腔組織疝入。

膈膨升的CT表現(xiàn):10例患者均表現(xiàn)為患側(cè)膈肌抬高2～3肋單元，膈面光整、膈肌連續(xù)，膈面下方臟器上移，周圍結(jié)構(gòu)及組織關(guān)系未見明確異常，MPR顯示膈肌變薄，但肌纖維連續(xù)。有時縱膈可向健側(cè)不同程度移位，患側(cè)肺組織大多存在不同程度膨脹不全。

3討論

3.1　膈疝、膈膨升的類型和發(fā)生部位

膈肌的發(fā)育不全或缺損是非創(chuàng)傷性膈疝發(fā)生的解剖基礎(chǔ)，創(chuàng)傷性膈疝是由于嚴重暴力驟然發(fā)生，上腹部與胸部間壓力差瞬間劇增，造成膈肌破裂及腹腔臟器突入胸腔而形成。左側(cè)膈肌多孔，具有形成膈疝的潛在因素，右側(cè)膈肌有肝臟保護，不易發(fā)生膈疝,而左側(cè)膈下相對空虛，腹腔壓力變化大時對膈肌造成的影響較右側(cè)大,本組7例創(chuàng)傷性膈疝中，6例發(fā)生于左側(cè)，與文獻報道一致[1]。雖然大多數(shù)膈疝是先天性的，但新生兒期出現(xiàn)先天性膈疝少見，大多在40歲左右發(fā)現(xiàn)。外傷性膈疝均有明確的外傷史，但可以遲發(fā)，疝入內(nèi)容物多為胃、小腸、結(jié)腸，其次為脾臟、肝臟、大網(wǎng)膜。由于膈疝的影像學表現(xiàn)多樣，常易誤診。

根據(jù)部位和原因的不同，膈疝通?？煞譃橐韵聨追N類型: ① 食管裂孔疝，是腹腔臟器通過食管孔進入胸腔而形成的疝，內(nèi)容物為胃，少數(shù)合并腸管及腹腔脂肪; ② 胸腹膜裂孔疝 (Bochdalek孔疝)，由于橫膈和背側(cè)系膜于胸腹膜未完全融合形成，裂孔位于膈肌的腰肋部之間，胸腹裂孔大小不一; ③ 胸骨旁裂孔疝(Morgagni孔疝)，較少見，屬先天性疝，腹腔臟器通過肋三角區(qū)疝入胸腔; ④ 創(chuàng)傷性膈疝，呈逐年上升趨勢; ⑤ 胸腹部手術(shù)后并發(fā)膈疝，主要與手術(shù)操作不當有關(guān)[2]，本組有5例。

先天性膈膨升是由于胚胎時期胸腹膜肌化不全或不肌化致膈肌薄弱引起，分為先天性和后天性[3]，先天性發(fā)育畸形多見于嬰幼兒，后天性的膈膨升主要由于膈神經(jīng)損傷引起膈肌萎縮或肌纖維退化，變薄的膈肌部分主要由彈性纖維組織構(gòu)成[4]，在臨床上比較少見，可發(fā)生于任何年齡，最常見于左側(cè)，老年人的膈膨升一般認為主要由于膈神經(jīng)或膈肌麻痹引起。多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)有呼吸、消化或循環(huán)系統(tǒng)的癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年人膈肌薄弱和發(fā)生缺損概率增高，發(fā)生膈膨升及食管裂孔疝者較多，左側(cè)多見，這可能與隨著年齡增長，膈肌張力減退，食管裂孔擴大引起。

3.2　膈疝及膈膨升的影像學表現(xiàn)及鑒別

膈膨升主要與創(chuàng)傷性膈疝相鑒別，而局限性膈膨升，有時與先天性膈疝難以鑒別。由于膈膨出膈下臟器仍位于膈面以下，而膈疝則必須具備膈肌部分肌纖維缺損，部分膈下組織疝入膈上，疝內(nèi)容物結(jié)構(gòu)若為胃腸道，則顯示胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和密度的不均勻內(nèi)容物，如疝入的是肝、脾等實質(zhì)臟器，需通過CT值測量及觀察疝入位置，確定疝入的臟器，還可以觀察鄰近臟器改變，可見患側(cè)肺組織壓縮，呈膨脹不全改變，伴充氣支氣管影；縱膈移位，多向健側(cè)推移；創(chuàng)傷患者常伴肋骨骨折、胸腔積液(積血)改變，如有必要可采用CT增強檢查來確診。由于膈肌較薄弱，與CT橫斷軸位切面接近平行，缺損或破裂的膈肌與腹腔臟器混淆不清，疝囊與膈肌關(guān)系難以直觀顯示，CT橫斷軸位易誤診[5]，有時難以發(fā)現(xiàn)膈肌缺損口，借助于多平面重建技術(shù)，可以清晰顯示膈肌的缺口、疝囊與缺口的關(guān)系。本組有1例外傷性膈疝患者被誤診為膈膨升，經(jīng)過多平面重建，發(fā)現(xiàn)膈肌斷裂、不連續(xù)。同時要注意窗寬窗位的調(diào)整，若疝入組織為脂肪組織，僅靠縱隔窗較易漏診。而膈膨升的CT表現(xiàn)為膈肌抬高或局限性抬高，其下方臟器亦隨之抬高，但結(jié)構(gòu)及器官關(guān)系基本保持正常，膈肌保持連貫性，MPR不能發(fā)現(xiàn)缺口，僅表現(xiàn)為膈肌薄而連續(xù)。

胸部正側(cè)位和胸部透視是目前檢查膈疝簡便常用的方法，但有局限性，與肺不張、縱隔腫瘤及肺炎等難以鑒別。上消化道鋇餐檢查對于疝入內(nèi)容物為消化道空腔臟器時有確診的作用，但若疝入組織為實質(zhì)性臟器或脂肪組織時，并無陽性發(fā)現(xiàn)、容易誤診。胸部多層螺旋CT掃描能更清楚顯示膈疝的內(nèi)容物、位置及有無其他并發(fā)癥，文獻亦報道，在膈疝的急性期CT有獨特的診斷價值[6]，掃描時應(yīng)注意連續(xù)層面的追蹤觀察，多平面重建能夠顯示膈肌缺損位置、缺口的大小，并清晰顯示疝囊與膈肌缺損之間的關(guān)系，對于診斷有疑問的病例有很大幫助。

參考文獻

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收稿日期:2015-05-28

中圖分類號:R 445.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-130-02DOI: 10.7619/jcmp.201521045