聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨粗隆骨折的療效分析

楊光輝1, 秦曉東2, 王文1, 王雯1, 蔣正宇1, 吉躍平1

(1.江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 骨一科, 江蘇 溧陽(yáng), 213300; 2. 江蘇省人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 南京, 210029)

關(guān)鍵詞:股骨粗隆骨折; 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng); 髓內(nèi)釘; 骨折固定

股骨粗隆骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，老年患者股骨粗隆骨折的病死率很高。Bansal等[1]報(bào)道其病死率高達(dá)20%，并且常引起髖內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥[2]。對(duì)于股骨粗隆骨折的治療，近年來(lái)主張采取積極的手術(shù)治療。在內(nèi)側(cè)壁不完整的患者采用髓外固定失敗率較高[3]。髓內(nèi)固定在一些不穩(wěn)定的股骨粗隆骨折治療中更具優(yōu)勢(shì)，但Gamma釘和PFN等有“Z效應(yīng)”[4]或者占用頭頸空間太大等缺點(diǎn)。作者在2013年6月—2014年9月應(yīng)用聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘治療股骨粗隆周?chē)钦?，獲得滿(mǎn)意療效，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨粗隆骨折患者，獲得隨訪(fǎng)者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在髖關(guān)節(jié)功能障礙及明確手術(shù)禁忌證者。共納入18例，男10例，女8例；左側(cè)9例，右側(cè)9例；年齡54～85歲；骨折AO分型: A1型6例，A2型8例，A3型4例。受傷至手術(shù)時(shí)間為4.7 d。

1.2　治療方法

1.2.1手術(shù)前準(zhǔn)備:入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮膚牽引，全面檢查并評(píng)估心、肺功能，進(jìn)行相關(guān)檢查，預(yù)防血管栓塞，積極治療內(nèi)科疾病。術(shù)前麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2.2手術(shù)方法:所有患者均在術(shù)前30 min常規(guī)靜脈滴注頭孢類(lèi)抗生素，預(yù)防感染。均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉；術(shù)中先在c型臂機(jī)透視下在牽引床上行閉合牽引復(fù)位，使骨折復(fù)位良好，閉合復(fù)位困難時(shí)行小切口撬撥復(fù)位。在大粗隆近端做長(zhǎng)約4 cm的切口，確認(rèn)大粗隆頂點(diǎn)，插入螺紋導(dǎo)針，透視確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)位于大粗隆頂點(diǎn)。近端擴(kuò)孔，螺紋導(dǎo)針改為長(zhǎng)導(dǎo)針插入髓腔，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后把插入合適直徑的髓內(nèi)釘。插入髓內(nèi)釘時(shí)確保正位透視顯示拉力螺釘孔延長(zhǎng)線(xiàn)通過(guò)股骨頸中央，調(diào)整前傾角，打入頭頸導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置合適，髓內(nèi)釘位置良好后鉆孔，插入下方防旋刀片，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔后透視測(cè)量打入深度，根據(jù)頭頸長(zhǎng)度及骨折端加壓距離選擇拉力螺釘長(zhǎng)度，擰入拉力螺釘和加壓螺釘行骨折端加壓，然后安裝遠(yuǎn)端交鎖螺釘，透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后，如不需要聯(lián)合加壓釘產(chǎn)生滑動(dòng)可從頂端安裝穩(wěn)定螺釘，最后安裝尾帽。

1.2.3術(shù)后處理:患者術(shù)后予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，使用抗生素預(yù)防感染。囑患者術(shù)后24 h在床上進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，2周拆線(xiàn)后患肢不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始負(fù)重，X線(xiàn)片示骨折愈合后患肢完全負(fù)重。

2結(jié)果

18例患者均獲得隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)12個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查X線(xiàn)片，術(shù)后4個(gè)月骨折線(xiàn)未見(jiàn)模糊定義為骨延遲愈合；髖內(nèi)翻定義為頸干角與術(shù)后相比角度變小大于等于10°；頭頸短縮定義為股骨頸長(zhǎng)度縮短與術(shù)后相比大于等于10 mm; 檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。18例病例均未出現(xiàn)骨折愈合延遲，平均愈合時(shí)間為術(shù)后(4.48±0.4)月，均未見(jiàn)頭頸短縮，無(wú)髖內(nèi)翻發(fā)生，無(wú)內(nèi)固定折彎、斷裂及退釘，均未出現(xiàn)感染?；贾δ懿捎皿y關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定(包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度等)：滿(mǎn)分為100分；優(yōu)：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分。18例患者療效評(píng)價(jià)：優(yōu)5例，良10例，中2例，差1例(因害怕疼痛不愿意功能鍛煉)，平均分為(84.1±7.0)分，優(yōu)良率為83.3%。

3討論

股骨粗隆骨折以往常采用保守治療，但患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，肺部及泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且常產(chǎn)生髖內(nèi)翻、肢體短縮、外旋等后遺癥。目前建議術(shù)前準(zhǔn)備完善后及早行內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)治療可獲得更好的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的固定，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，減少并發(fā)癥，減少死亡率，改善生活質(zhì)量。內(nèi)固定方式包括髓內(nèi)固定和髓外固定，對(duì)重度骨質(zhì)疏松并且骨折粉碎的高齡患者，可考慮行假體置換[5]。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，髓外固定易導(dǎo)致內(nèi)固定治療失敗(如退釘、螺釘從股骨頭切出、鋼板螺釘斷裂等)、骨不連及髖內(nèi)翻畸形愈合等并發(fā)癥，且髓外固定創(chuàng)傷大，出血多，易導(dǎo)致感染。而髓內(nèi)固定為中心固定，具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，主釘與股骨頭頸內(nèi)的螺釘共同分擔(dān)負(fù)荷，提供三點(diǎn)固定，且靠近負(fù)重力線(xiàn)，縮短了力矩從而使內(nèi)固定物承受的彎曲應(yīng)力降低[6]，且手術(shù)操作創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。但以Gamma釘和PFN為代表的傳統(tǒng)髓內(nèi)釘存在抗旋轉(zhuǎn)能力差、髖內(nèi)翻、股骨頸短縮、釘尾部周?chē)钦鄣炔l(fā)癥[7]。這些并發(fā)癥的發(fā)生與髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)及其置入位置有關(guān)[8],股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)碾p釘在負(fù)重時(shí)還存在“z”字切割效應(yīng)等[4]。新一代的聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘最大的特點(diǎn)是頭頸螺釘為拉力螺釘和加壓螺釘雙釘絞合設(shè)計(jì)，術(shù)中安裝抗旋轉(zhuǎn)刀片能固定骨折端復(fù)位，擰入拉力螺釘時(shí)骨折端位置不變化，再擰入加壓螺釘時(shí)由于加壓螺釘與拉力螺釘相咬合旋轉(zhuǎn)從而使加壓螺釘把旋轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)變?yōu)檩S向加壓力，實(shí)現(xiàn)了骨折端的加壓，最大可加壓15 mm。雙釘?shù)慕g合設(shè)計(jì)防止了雙釘分離導(dǎo)致的“z”字效應(yīng)，聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘?shù)睦β葆敽图訅郝葆斨睆椒謩e為11 mm和7 mm, 二者組合后的冠狀面長(zhǎng)徑為15 mm，小于拉力螺釘和加壓螺釘直徑之和，使2枚頭頸螺釘安裝難度明顯變低，同時(shí)也減少了股骨頭的血供的破壞，另外2枚頭頸組合釘形成橢圓形結(jié)構(gòu)能減少旋轉(zhuǎn)移位、頭頸短縮及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的幾率。而且聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘將尾部改良為音叉式，降低了股骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)的應(yīng)力，降低了大腿疼痛及骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)端鎖定釘孔為橢圓形，能選擇動(dòng)態(tài)或靜態(tài)固定。由于以上特點(diǎn)聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘有效地避免了傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘?shù)娜秉c(diǎn)[9]。本組病例中無(wú)1例發(fā)生髖內(nèi)翻、頭頸縮短、骨折畸形愈合或不愈合。

手術(shù)操作中需注意的事項(xiàng): ① 股骨粗隆內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的缺損往往是造成股骨粗隆骨折不穩(wěn)定的關(guān)鍵[10-11], 術(shù)中應(yīng)盡可能的復(fù)位股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，降低股骨粗隆內(nèi)側(cè)應(yīng)力及外側(cè)張力，降低髓內(nèi)釘承受的應(yīng)力，降低髓內(nèi)釘松動(dòng)和斷裂的幾率。② 股骨粗隆外側(cè)壁目前越來(lái)越受到學(xué)者們的重視，股骨粗隆外側(cè)壁提供了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)耐鈧?cè)穩(wěn)定性。如果是外側(cè)壁危險(xiǎn)型需術(shù)中在開(kāi)口及擴(kuò)髓時(shí)保護(hù)好外側(cè)壁，避免把股骨外側(cè)壁危險(xiǎn)型人為的轉(zhuǎn)變?yōu)橥鈧?cè)壁不穩(wěn)定型。如果患者為外側(cè)壁骨折，一定要安裝近端穩(wěn)定螺釘并且要推遲患者術(shù)后負(fù)重時(shí)間。③ 因?yàn)楣晒墙怂枨坏闹行脑诠晒谴蟠致№敹寺云捌珒?nèi)側(cè)，故進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選擇此處。進(jìn)釘點(diǎn)的偏離會(huì)導(dǎo)致頭頸螺釘?shù)奈恢眉八鑳?nèi)釘?shù)奈恢冒l(fā)生改變，導(dǎo)致髓內(nèi)釘生物力學(xué)的改變，復(fù)位丟失，增加手術(shù)失敗率。④ 術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查測(cè)量股骨髓腔，選擇合適直徑的髓內(nèi)釘。目前臨床所用的聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘是按歐美人群特點(diǎn)設(shè)計(jì)，歐美人種股骨前弓弧度較亞洲人種小，插入髓內(nèi)主釘時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)釘尾頂住股骨皮質(zhì)，出現(xiàn)置釘困難，術(shù)中應(yīng)充分?jǐn)U髓并隨時(shí)在C臂機(jī)下監(jiān)視以免暴力操作導(dǎo)致醫(yī)源性骨干骨折。⑤ 由于頭頸螺釘為聯(lián)合鎖定設(shè)計(jì)，頭頸部橢圓形組合釘冠狀面長(zhǎng)徑為15 mm，透視中要確認(rèn)導(dǎo)針正側(cè)位圖像位于股骨頸中央,拉力螺釘下方空余位置可容納加壓螺釘并使其緊貼股骨頸下方皮質(zhì)，這樣才能使聯(lián)合交鎖組合釘整體均在股骨頭頸中下部。⑥ Leung等[12]、Baumgaertner和Solberg[13]的報(bào)告認(rèn)為，TAD是評(píng)價(jià)股骨頸內(nèi)螺釘位置的重要指標(biāo)。當(dāng)TAD從25 mm降至20 mm時(shí)，螺釘松動(dòng)、切割等引起的內(nèi)固定失敗率從8%降至0%。因此術(shù)中控制好股骨頭頸拉力螺釘?shù)奈恢?，使TAD值小于25 mm。⑦ 如果患者為粉碎、不穩(wěn)定的粗隆骨折，為避免負(fù)重活動(dòng)引起的股骨頸短縮或退釘，必須安裝穩(wěn)定螺釘限制拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)，提高髓內(nèi)釘整體的穩(wěn)定性。對(duì)于骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間簡(jiǎn)單骨折患者，可不安裝穩(wěn)定螺釘，使拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)產(chǎn)生加壓作用[14]。對(duì)不穩(wěn)定骨折類(lèi)型，遠(yuǎn)端鎖孔采用靜態(tài)鎖定，增加穩(wěn)定性，避免術(shù)后出現(xiàn)骨折端移位[15]。

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通信作者:秦曉東

收稿日期:2015-05-16

中圖分類(lèi)號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-102-02DOI: 10.7619/jcmp.201521031