李俊玲

(晉中市中醫(yī)院，山西晉中 030600)

隨著全球范圍內(nèi)耐藥菌的流行和國家對抗菌藥治理活動的深入進行，臨床微生物工作遇到前所未有的挑戰(zhàn)和機遇。各大型醫(yī)院微生物實驗室都紛紛購置了自動化儀器，使微生物檢驗水平有了長足發(fā)展。但基層醫(yī)院抗菌藥濫用現(xiàn)象仍非常嚴重［1］，臨床急需要微生物實驗室在病原菌診斷方面的支持依據(jù)，但作者調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院的微生物實驗室一直是檢驗科的薄弱環(huán)節(jié)，在儀器設施、人員專業(yè)素質(zhì)、標準化操作、實驗室管理等均落后于大型醫(yī)院。因此，整治基層醫(yī)院抗菌藥濫用現(xiàn)象必須要同時加強微生物實驗室的建設。作為基層醫(yī)院的微生物檢驗工作者，應當盡量利用現(xiàn)有條件，提高微生物檢驗水平，在醫(yī)院的診療活動中發(fā)揮最大化的作用?，F(xiàn)提出如何做好這項工作的幾點建議。

1 實驗室工作人員要有高度的責任感、事業(yè)心和奉獻精神

微生物工作比較繁瑣，特別是基層實驗室，手工操作比較多，加班加點是常有的事。經(jīng)濟收入差，領(lǐng)導不重視。有很多同志抱著得過且過的工作態(tài)度，標本只是簡單地培養(yǎng)、未認真做藥敏試驗就發(fā)出報告，對臨床指導意義不大。作為一個認真負責的微生物工作者，要能認真對待每一份標本，不僅要在檢驗前分析標本是否合格，更要結(jié)合原始標本涂片分析是致病菌還是定值菌，不能簡單地發(fā)一份報告了事。

2 規(guī)范化的操作

基層臨床微生物實驗室在任何條件下都必須做到最基本的規(guī)范化操作［2］。

2.1 標本采集和運送的規(guī)范化

標本的采集、運送，在微生物檢驗中起到?jīng)Q定性的作用，要通過各種途徑對醫(yī)生護士做培訓。主要可通過3個途徑來做宣傳，一是每年進行一次系統(tǒng)的全院培訓，主要是標本采集和運送;二是印制標本采集小冊子，方便醫(yī)生采樣時隨時看;三是門診患者在劃價采樣時，發(fā)一份關(guān)于本次標本采樣的注意事項。總之，最大限度地讓醫(yī)生及患者了解采樣方法，保證采樣質(zhì)量。

2.2 培養(yǎng)前標本質(zhì)量檢測規(guī)范化

有時送到實驗室的標本沒有按要求選材、采集或運送、檢驗這些未受控制標本得出的結(jié)果，可能會給臨床醫(yī)生提供錯誤的信息，誤導診斷和治療。因此，實驗室必須建立嚴格的接收或拒收標準，做好原始記錄。

2.3 微生物鑒定規(guī)范化

不應擅自憑經(jīng)驗報告鑒定結(jié)果，鑒定必須包括的步驟:涂片革蘭染色，用傳統(tǒng)方法根據(jù)菌株基本特征鑒定到種或?qū)倩蚩?腸道致病菌最后報告時必須有血清學鑒定;用顯色培養(yǎng)基對真菌鑒定，正確報告臨床最常見酵母樣真菌。

2.4 細菌藥物敏感試驗規(guī)范化

基層實驗室應開展紙片擴散法藥敏試驗，按CLSI(臨床實驗室標準化協(xié)會)關(guān)于紙片擴散法藥敏試驗標準程序進行常規(guī)藥敏試驗，及時更新CLSI藥敏判斷標準，定期進行室內(nèi)質(zhì)量控制。

2.5 實驗室質(zhì)量控制規(guī)范化

做好微生物室的全面質(zhì)量控制 要制定自己實驗室的SOP(標準操作程序)文件，完善規(guī)章制度。要真正做到寫我所做，做我所寫。每年對本實驗室的SOP文件要進行整理，要根據(jù)國家法律規(guī)范及時修改實驗室的SOP文件。做好室內(nèi)質(zhì)量控制，每批培養(yǎng)基在使用前要做無菌試驗和生長試驗。每周做氧化酶、革蘭染色、觸酶及藥敏試驗的室內(nèi)質(zhì)量控制。不常做的實驗在每次實驗時要做好陰陽性對照。

2.6 微生物報告規(guī)范化

實驗室應建立危重患者和常規(guī)患者兩種報告制度，危重報告主要是直接涂片革蘭氏染色內(nèi)容。應制定相應的報告時間。無菌體液要按照三級報告制進行報告。

3 密切聯(lián)系臨床，滿足臨床需求

臨床對微生物室的抱怨主要是對報告單內(nèi)容不理解，對某些耐藥機制不理解，標本留取不合格等原因造成的，所以加強細菌室和臨床的溝通，有利于雙方知識的相互滲透，從而達到共同提高，更好地為患者服務。微生物室要從標本采集、運送、保存方面和臨床溝通，向臨床反復宣傳正確的采樣時間、部位、方法以獲取合格的標本。還應該經(jīng)常和醫(yī)生進行學術(shù)交流，解說報告單的形式、內(nèi)容和臨床意義。特別是近年來，微生物室在細菌耐藥機制的檢測方面做了大量工作，應就耐藥菌的含義及其在選用抗菌藥方面的意義與臨床交流溝通，使細菌檢驗報告發(fā)揮應有的作用。另外，檢驗人員要及時收集臨床用藥反饋信息，總結(jié)實驗室結(jié)果與臨床用藥效果的差異，思考原因。盡可能參加臨床病例會診，提高學術(shù)地位，贏得臨床尊重。

4 通過各種途徑提高人員專業(yè)素質(zhì)

4.1 加強基礎(chǔ)理論知識的學習

了解人體的正常菌群是微生物檢驗的必備知識，要了解正常菌群的概念、分布和種類、條件致病菌與內(nèi)源感染、菌群失調(diào)與二重感染的概念、誘因與防治原則等。對一些常見菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)和生化特性以及檢驗程序要牢記在心。

4.2 提高操作技術(shù)水平

微生物實驗室的基本操作技術(shù)往往不被重視，如標本接種、菌落分純、手工生化實驗等，特別是手工生化實驗，一定要掌握每個實驗的關(guān)鍵點，在操作細節(jié)上下功夫。在實際工作中常有因為采用了不恰當?shù)慕臃N與分離技術(shù)或生化鑒定試驗操作技術(shù)不到位而使實驗過程拖長乃至整個實驗失敗的教訓。

4.3 強化繼續(xù)教育

基層醫(yī)院檢驗工作人員外出學習進修機會少，缺乏系統(tǒng)的繼續(xù)教育計劃，專業(yè)理論知識缺乏，特別是對細菌檢驗的新知識新進展、對CLSI更新知識以及耐藥菌的發(fā)展趨勢缺乏認識。但是可以通過不同的途徑來加強學習，提高素質(zhì)。除了理論學習、外出進修、還可以通過網(wǎng)絡學習。在此推薦兩個在國內(nèi)很有人氣的微生物論壇。微生物之家論壇http://www.clsi.com.cn/上海國際感控論壇 http://www.icchina.org.cn/。在工作中有什么問題，都可以到論壇中咨詢，也可以把涂片拍下來發(fā)上去大家共同討論。論壇中的老師都很熱心，也很謙遜，這個途徑對基層微生物工作人員幫助很大。

5 充分利用自己的優(yōu)勢

一直以來，原始標本直接涂片受到廣泛關(guān)注，它的重要性也已經(jīng)被大多數(shù)人接受［3］，但許多大醫(yī)院，由于工作量太大，一直難以實現(xiàn)?；鶎俞t(yī)院標本量小，完全有條件開展這項工作。培養(yǎng)結(jié)果加原始標本涂片綜合分析更能有效地指導臨床用藥。

6 有效利用資金

基層醫(yī)院用于購置設備的資金少，所以更應該有效利用，發(fā)揮最大作用，和購置自動化鑒定設備相比，基層實驗室更應該先購置血培養(yǎng)儀，提高無菌體液的檢出率。法國梅里埃API鑒定系統(tǒng)(Analytic products INC)比較適合基層醫(yī)院，可以替代自動化鑒定設備。

總之，基層醫(yī)院微生物實驗室不受重視，主要是實驗室檢驗結(jié)果不能滿足臨床，沒有給臨床用藥帶來幫助。所以只有通過各種途徑提高檢驗能力，得到臨床認可，才能提高基層醫(yī)院微生物實驗室的臨床地位。

［1］Wang J，Wang P，Wang X，et al.Use and Prescription of Antibiotics in Primary Health Care Settings in China［J］.JAMA Internal Medicine，2014，174(12):1914-1920.

［2］張秀珍，臨床細菌室必須進行一場規(guī)范化的革命［D］.第七屆全國感染性疾病及抗微生物化療學術(shù)會議論文集，2007.

［3］張秀珍，臨床細菌室要充分發(fā)揮細菌涂片的作用［J］.中國感染與化療雜志，2007，7(2):20.