趙麗霞

(山西省眼科醫(yī)院，山西 太原 030002)

電子病歷的出現(xiàn)是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)。醫(yī)院電子病歷檔案信息化是通過(guò)運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)和信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)檔案信息資源的規(guī)范管理、資源共享、有效利用。它是以檔案信息資源為核心，將檔案網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)，實(shí)施檔案資源數(shù)字化、信息管理標(biāo)準(zhǔn)化、信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化、社會(huì)共享服務(wù)化。電子病歷檔案信息化建設(shè)屬于檔案標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)的子系統(tǒng)，隨著中國(guó)檔案標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)不斷完善，醫(yī)院電子病歷檔案信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)將會(huì)步入快車道。

1 電子病歷檔案基本定義、主要功能和意義

電子病歷(electronic medical record，EMR)至今尚無(wú)統(tǒng)一的定義。根據(jù)衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的《電子病歷基本規(guī)范(試行)》中定義為:電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式［1］。

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)(HIMSS)將電子病歷的功能特征概括為八個(gè)方面:

a)當(dāng)醫(yī)療需要時(shí)，隨時(shí)隨地提供安全、可靠、實(shí)時(shí)地訪問(wèn)患者健康記錄的信息;b)采集和管理就診和長(zhǎng)期的健康記錄信息;c)起到醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中醫(yī)生的主要信息源作用;d)輔助為患者或患者組制訂診療計(jì)劃和提供循證醫(yī)療;e)采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、利用率調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)管理、資源計(jì)劃和業(yè)績(jī)管理的數(shù)據(jù);f)采集用于病案和醫(yī)療支付的患者健康相關(guān)信息;h)提供縱向、適當(dāng)過(guò)濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報(bào)告和流行病學(xué)活動(dòng);i)支持臨床試驗(yàn)和循證研究［2］?？傮w上可歸納為三個(gè)方面:醫(yī)療信息的記錄、存儲(chǔ)和訪問(wèn)功能;利用醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的功能;為醫(yī)療、教學(xué)、科研、綜合管理服務(wù)的信息再利用功能。

電子病歷突破了傳統(tǒng)病歷以紙張為載體，其特點(diǎn)是占據(jù)物理空間小，不受時(shí)空影響，它將全面、完整、客觀、真實(shí)、安全、長(zhǎng)久、持續(xù)、集成、智能一體化［3］，以固形化界面全面展示患者(健康)信息。實(shí)現(xiàn)了快速、便捷、有效，節(jié)省了醫(yī)務(wù)人員的大量勞動(dòng)和時(shí)間。從而為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的患者信息訪問(wèn)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量;通過(guò)醫(yī)療知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用，經(jīng)過(guò)校驗(yàn)、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療失誤;經(jīng)過(guò)電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工作流程，提高工作效率;為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理提供數(shù)據(jù)源;通過(guò)醫(yī)療信息共享，支持患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的持續(xù)醫(yī)療，避免重復(fù)檢查，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。由此，最大限度地降低了醫(yī)療衛(wèi)生成本，提升了醫(yī)院社會(huì)化服務(wù)程度，電子病歷的應(yīng)用對(duì)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和降低醫(yī)療成本有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2 電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)的重要性

最近幾年，美國(guó)政府發(fā)布了一份長(zhǎng)達(dá)556頁(yè)的草案規(guī)定，內(nèi)容包括電子病歷的規(guī)格和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。該政府規(guī)定從2011～2015年4年時(shí)間完成電子病歷系統(tǒng)部署。美國(guó)電子病歷發(fā)展經(jīng)歷了自由發(fā)展、政府宏觀推動(dòng)、依托經(jīng)濟(jì)手段推動(dòng)3個(gè)階段。其中，研究、標(biāo)準(zhǔn)化和政府3個(gè)因素互相促進(jìn)，起到關(guān)鍵作用［4］。美國(guó)政府非常重視電子病歷系統(tǒng)化體系建設(shè)，他們調(diào)動(dòng)各方力量，各負(fù)其責(zé)，開展電子病歷相關(guān)問(wèn)題、發(fā)展路線、效益分析研究，為政府提供決策參考;標(biāo)準(zhǔn)組織負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和功能標(biāo)準(zhǔn)研究;軟件廠商負(fù)責(zé)研發(fā)符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品;認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)電子病歷產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證;政府提供政策支撐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)使用。從美國(guó)電子病歷近20年發(fā)展歷程來(lái)看，政府的支持作用非常重要。而目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院電子病歷屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，電子病歷屬于其子系統(tǒng)。雖然國(guó)內(nèi)有些大型醫(yī)院也在使用EMR，但尚未在全國(guó)醫(yī)院統(tǒng)一、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化推廣使用，并且國(guó)內(nèi)各開發(fā)商給醫(yī)院推薦使用HIS系統(tǒng)同樣是根據(jù)醫(yī)院情況和借鑒國(guó)外軟件程序開發(fā)或自行開發(fā)的軟件系統(tǒng)產(chǎn)品，還沒有上升到國(guó)家和政府組織層面，沒有形成完整、全面、系統(tǒng)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)體系。從美國(guó)政府對(duì)電子病歷檔案重視程度看，我國(guó)政府和部門應(yīng)積極借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)高度重視電子病歷信息化、網(wǎng)格化的標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)和發(fā)展。

3 HIS的實(shí)際應(yīng)用

HIS是山西省眼科醫(yī)院近年來(lái)引進(jìn)的醫(yī)院信息管理軟件系統(tǒng)，它實(shí)現(xiàn)了內(nèi)部局域網(wǎng)系統(tǒng)管理。2010年3月率先在病房使用了電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)，運(yùn)行2年多后逐漸成熟，效果明顯，并于2012年12月在門診全面實(shí)行了電子病歷。

電子病歷的使用過(guò)程也是一個(gè)逐步完善的過(guò)程。由于使用者對(duì)新軟件較為陌生，需要有一個(gè)熟悉過(guò)程，加上軟件本身一些技術(shù)瑕疵，需要不斷修改、升級(jí)，所以使用初期還是遇到一些阻力，但全院人員克服困難艱難推進(jìn)。最主要的是牢牢把握需求，醫(yī)師把醫(yī)療流程甚至每一個(gè)細(xì)節(jié)仔細(xì)告訴研發(fā)人員，由研發(fā)人員將其轉(zhuǎn)化為程序操作動(dòng)作，力求簡(jiǎn)潔明了，使用方便。其次對(duì)于程序一些技術(shù)報(bào)錯(cuò)，深入分析原因，逐項(xiàng)解決。再就是優(yōu)化與HIS的數(shù)據(jù)接口，做到準(zhǔn)確完善。比如:分析從HIS接不到患者的情況有幾種，是不是屬于轉(zhuǎn)科，登記入院時(shí)間與是否準(zhǔn)確等等，把住院流程出現(xiàn)的情況全部考慮到程序菜單中。

經(jīng)過(guò)近一年的磨合，逐漸成為大夫不能離開的有力工具。病歷書寫效率大大提高，從原來(lái)每份病歷需要近1.5 h，到只需要20 min，節(jié)省了大夫?qū)氋F時(shí)間，使大夫有更多時(shí)間為患者服務(wù)。

電子病歷除了提高書寫速度，對(duì)于病例分析，主任帶教、臨床教學(xué)和科研工作更是必不可少的手段。

使用前，山西省眼科醫(yī)院計(jì)算機(jī)室工作人員對(duì)所有門診醫(yī)師和護(hù)士分批進(jìn)行了詳細(xì)、科學(xué)、合理的電子病歷操作使用培訓(xùn);從使用情況和效果看，的確與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院一樣:一是在院內(nèi)規(guī)范了電子病歷檔案，按照國(guó)家《電子病歷基本規(guī)范(試行)》規(guī)定進(jìn)行有效管理，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)書寫病歷必須24h內(nèi)錄入系統(tǒng)，防止書寫病歷遺漏或篡改;二是進(jìn)一步對(duì)醫(yī)院病案管理規(guī)范化和系統(tǒng)化;三是的確解放了勞動(dòng)力，減輕了工作量;四是方便了病員查詢，給他他們提供了進(jìn)一步的知情權(quán)。HIS只是解決了醫(yī)院內(nèi)部管理問(wèn)題，還尚未實(shí)現(xiàn)資源共享，有效利用，社會(huì)化服務(wù)程度不高。電子病歷系統(tǒng)與HIS不同，從電子病歷的角度看患者信息，是完整的、集成的，而從 HIS的每個(gè)子系統(tǒng)來(lái)看患者信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒有按照一個(gè)統(tǒng)一的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和管理。兩者在內(nèi)容上有不同的側(cè)重和要求，比如，以統(tǒng)計(jì)和檢索為目的的病案首頁(yè)管理對(duì)患者的診斷只要求錄入存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強(qiáng)調(diào)患者信息的原始性和完整性。

4 電子病歷檔案信息化標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

雖然目前我國(guó)對(duì)醫(yī)院電子檔案使用有個(gè)基本規(guī)范要求，但是尚沒有提升到全國(guó)醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證，更沒有開展國(guó)際認(rèn)證。最主要的問(wèn)題是在轄區(qū)內(nèi)或外阜醫(yī)院對(duì)病員的診療和結(jié)果互不認(rèn)可，造成病員的重復(fù)檢查，給病員帶來(lái)不必要的時(shí)間、精力和金錢的浪費(fèi)，而且各家醫(yī)院所使用的電子病歷檔案軟件產(chǎn)品也不統(tǒng)一。根本沒有達(dá)到電子病歷的核心思想是規(guī)范管理、資源共享、有效利用，全民共有的原則。對(duì)于電子病歷檔案的法律地位亦不確定，在法律部分缺失或沒有明確其法律效應(yīng)或概念不清晰。另外，對(duì)于軟件廠商所提供的軟件系統(tǒng)雖然提供了一些防護(hù)安全漏洞措施，但是，在網(wǎng)站運(yùn)行、數(shù)據(jù)庫(kù)管理等各項(xiàng)涉及電子病歷檔案信息安全工作管理環(huán)節(jié)等尚未建立起完整的檔案數(shù)據(jù)備份、災(zāi)難恢復(fù)機(jī)制和技術(shù)支持。

5 積極推進(jìn)醫(yī)院電子病歷檔案信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)

首先是從政府層面改變觀念、創(chuàng)新理念，積極推進(jìn)我國(guó)檔案(病案)信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，政府不僅要出政策、管規(guī)劃，更重要的是組織專門機(jī)構(gòu)、組織、協(xié)會(huì)、專家、學(xué)者等共同參與搞好電子病歷檔案信息管理頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)電子病歷檔案信息理論框架研究，進(jìn)一步確定其定義、功能和使用范疇;其次是制定檔案信息化統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè);第三是要加快醫(yī)院電子病歷檔案的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的經(jīng)費(fèi)和技術(shù)投入;第四是盡快組織專門認(rèn)證機(jī)構(gòu)對(duì)軟件廠商電子病歷檔案信息軟件標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證工作;第五是加強(qiáng)從法律層面解決電子病歷檔案法律效力問(wèn)題。

6 小結(jié)

綜上，電子病歷檔案信息標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的社會(huì)系統(tǒng)工程之一。電子病歷檔案在全國(guó)醫(yī)院進(jìn)一步的發(fā)展和應(yīng)用有賴于政府及部門的高度重視、需要搞好電子病歷檔案信息標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，這樣才能實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案信息資源的規(guī)范管理、資源共享，有效利用、社會(huì)共有，最終促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范(試行)［S］.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2010.

［2］百度百科.電子病歷［EB/OL］.(2013.2.14).http://baike.baidu.com/view/18090.htm

［3］陳金雄.電子病歷建設(shè)與發(fā)展［J］.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2011，6(5):53-55.

［4］薛萬(wàn)國(guó)，李包羅，張 琨，等.美國(guó)電子病歷發(fā)展歷程及啟示［J］.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2011，6(11):11-13.