北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）宋春華

心肌橋是一種先天性冠狀動脈發(fā)育異常，在冠脈發(fā)育過程中，原始冠脈小梁網(wǎng)動脈未能外化，部分冠脈被心肌纖維束所覆蓋，該心肌纖維束被稱為心肌橋，被心肌橋所覆蓋的冠脈段被稱為壁冠狀動脈[1]。隨著冠脈CTA技術(shù)的普及開展，發(fā)現(xiàn)心肌橋的病例逐漸增多，一般認(rèn)為心肌橋預(yù)后良好，但也有不少因心肌橋所致的嚴(yán)重心臟事件的報道[2]，冠脈CTA與目前診斷冠脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影相比，方法簡單而且費用相對較低，適合廣泛應(yīng)用。本文對100例患者進行64排CT冠脈成像(CTA)及冠脈造影檢查，然后對其影像資料進行分析總結(jié)，探討冠脈CTA對心肌橋的診斷價值及其意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年1月～2013年12月間我院的100例經(jīng)冠脈CTA診斷并進行冠脈造影檢查的患者，其中臨床懷疑冠心病者86例，無癥狀體檢者14例，男68例，女32例，年齡32～86歲，平均年齡59歲。29例患者均有勞累后程度不等的胸悶、心悸等不適感，表現(xiàn)為典型心絞痛癥狀者為24例，表現(xiàn)為不典型心絞痛者38例。

1.2 方法 采用 Philips公司的Brilliance CT 64進行掃描。將患者心率控制在70次/分以下，如平靜時心率大于70次/分，檢查前半小時口服倍它樂克50～100mg，以控制心率。若心率下降不明顯，可適當(dāng)加量口服倍它樂克可至100～200mg，受檢者仰臥位，頭先進，連接床邊心電監(jiān)護儀，于平靜吸氣后閉氣掃描。先確定掃描范圍，選取主動脈根部為感興趣區(qū)，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑碘海淳（370mg/mL）80mL。流速4.0mL/s，之后注入40mL生理鹽水。注入對比劑同時對感興趣區(qū)域CT值進行跟蹤監(jiān)測，當(dāng)CT值達180HU后，啟動正式掃描。掃描參數(shù)：電壓120～140kV，電流350～450mA，層厚0.5mm，螺距13.2。冠脈造影采用Judkins法行選擇性冠狀動脈造影，經(jīng)多體位、多角度投照，以冠脈造影時出現(xiàn)收縮期冠脈管腔受壓狹窄及舒張期恢復(fù)或接近正常即所謂“吸吮現(xiàn)象”作為心肌橋存在的可靠依據(jù)。

1.3 圖像處理 掃描結(jié)束后，應(yīng)用工作站分析軟件進行三維重建、冠脈探針、曲面重組以及最大密度投影，以具體直觀地顯示冠脈情況。

2 結(jié)果

本組100例患者中，冠脈CTA發(fā)現(xiàn)心肌橋者16例，其中發(fā)生于左前降支者11例，左回旋支者3例，右冠狀動脈者2例。冠脈造影發(fā)現(xiàn)心肌橋者6例，均發(fā)生于左前降支。冠脈造影發(fā)現(xiàn)的6例心肌橋患者，之前的冠脈CTA均已診斷，并且與其描述部位相同。16例心肌橋患者中男性12例，女性4例。因此本組病例中CTA檢查發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)生率為16%，冠脈造影發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)生率6%。

3 討論

心肌橋是一種常見的先天性冠狀動脈解剖異常，由于它的肌纖維覆蓋了部分冠狀動脈血管段，收縮時能影響冠狀動脈內(nèi)的血流，引發(fā)各種臨床癥狀，包括胸部不適、心絞痛、心悸、惡性心律失常、心肌梗死甚至猝死[3]。壁冠狀動脈還易發(fā)生痙攣及繼發(fā)動脈粥樣硬化，并在此基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂出血、血栓形成，從而導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生[4]。因此，隨著對心臟病診療技術(shù)的發(fā)展以及心肌橋臨床報道的不斷增加，人們對心肌橋的存在越來越重視。從本組病例對比可以看出，其發(fā)生率男性多于女性，由冠脈造影確診心肌橋的患者比例并不高，本組病例中CTA檢查發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)生率為16%，冠脈造影發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)生率6%。相差如此大，說明有很多病例被漏診。造成這種結(jié)果的原因為淺部壁冠狀動脈因受心肌橋壓迫并不嚴(yán)重而難以出現(xiàn)典型的“吸吮現(xiàn)象”[5]。有人根據(jù)壁冠狀血管的狹窄程度分為3級：狹窄程度小于50%為1級，50%～75%為2級，大于75%為3級。臨床表現(xiàn)與心肌橋厚度長度及壁冠狀血管狹窄程度有關(guān)。另外本組病例發(fā)現(xiàn)16例心肌橋患者發(fā)生粥樣斑塊存在心肌橋近端，遠端沒有，且絕大多數(shù)斑塊發(fā)生于前降支中段心肌橋近端血管處，壁冠狀動脈未見明顯斑塊，與國內(nèi)外有關(guān)文獻報道一致[6]。心肌橋的臨床表現(xiàn)與其它冠心病表現(xiàn)無明顯區(qū)別，而且治療也完全不同，治療的早晚與預(yù)后密切相關(guān)，所以早期行冠脈成像檢查明確診斷非常重要。CTA能夠診斷各型心肌橋-壁冠狀動脈存在以及準(zhǔn)確測量心肌橋長度，而測量壁冠狀動脈狹窄程度則冠脈造影優(yōu)于冠脈CTA。

目前診斷冠脈疾患的較精確的檢查方法為冠脈造影，雖然它被稱為目前的金標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，但因其不能直接顯示心肌以及冠脈血管伸入心肌的深度，所以對心肌橋的檢出率明顯不如CTA，從而使很大一部分患者難以被早期發(fā)現(xiàn)，從而延誤治療。64排CTA可以早期安全地發(fā)現(xiàn)心肌橋，提高它的檢出率，并進一步指導(dǎo)治療方案。

綜上所述，冠脈CTA具有掃描速度快、成像功能好的特點，它可以在很短時間內(nèi)無創(chuàng)的完成心臟檢查，所以對于那些心律不齊、病情較重、不能進行長時間檢查的患者也可輕松應(yīng)對。冠狀動脈檢查成功率也達90%以上，可以清晰顯示冠狀動脈以及鈣斑、軟斑等病變。而且與冠脈造影相比，費用明顯降低，所以冠狀動脈CTA可以作為體檢手段或為冠脈造影做篩查手段，也可作為冠脈術(shù)后復(fù)查的首選。