楊娜

無明顯癥狀雙下肢深靜脈血栓形成1例

楊娜

［作者單位］266071山東青島，濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院康復(fù)科（楊娜）

雙下肢；深靜脈血栓；華法林；抗凝

患者，男，62歲。因“四肢活動(dòng)不便1月余”入住筆者所在醫(yī)院康復(fù)科，入院診斷為：①腦梗死，雙側(cè)偏癱，言語障礙，吞咽障礙；②高血壓病2級(jí)。既往有高血壓病史數(shù)年，未規(guī)律服用降壓藥，有高同型半胱氨酸血癥、視網(wǎng)膜脫落及腰椎間盤突出癥等病史。患者入院時(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)偏癱，左側(cè)面舌癱，雙下肢無腫脹、疼痛，下肢皮溫及體溫均正常。入院后常規(guī)查凝血功能正常，行雙下肢血管彩超顯示“雙側(cè)脛后靜脈血栓形成，雙下肢動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成”。立即停止雙下肢被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，并囑患者雙下肢適當(dāng)制動(dòng)，給予華法林（2.5 mg，口服，1次/d）抗凝治療，并監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間變化情況，定期復(fù)查患者雙下肢血管彩超，患者凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0。3 d后復(fù)查凝血功能顯示INR正常。l周后復(fù)查凝血功能顯示INR為1.87，雙下肢血管彩超顯示“雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，右側(cè)靜脈遠(yuǎn)心段血栓形成”。此時(shí)患者下肢深靜脈血栓已被部分溶解，病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予抗凝治療。2周后再次復(fù)查凝血常規(guī)顯示INR為2.01，雙下肢血管彩超顯示“雙下肢血管未見血栓”，停止口服華法林抗凝治療，轉(zhuǎn)入系統(tǒng)康復(fù)治療。

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若不能及時(shí)診斷和處理，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長(zhǎng)時(shí)間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些患者可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果［1］。據(jù)報(bào)道，美國每年新增DVT患者超過60萬例，其中由DVT所致的死亡患者總數(shù)接近10萬例；我國DVT患病率及確診率近年來亦呈逐年遞增趨勢(shì)［2］。臨床上DVT以下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity，LDVT）最為常見，此病可遺留下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等，多由手術(shù)、外傷、分娩、晚期腫瘤或長(zhǎng)期臥床等情況引起，發(fā)病率高達(dá)50%。LDVT最常見的并發(fā)癥是血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），有研究稱約有50%的LDVT患者最終會(huì)發(fā)展為下肢深靜脈血栓形成后遺癥，已引起越來越多臨床醫(yī)師高度關(guān)注［3］。

LDVT最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹?；颊呦轮铎o脈血栓形成，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。通常起病急驟，患者下肢腫脹明顯，同側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫增高，活動(dòng)后加重，晚期因血栓吸收機(jī)化導(dǎo)致深靜脈回流障礙，有側(cè)支循環(huán)形成，部分交通靜脈功能不全或發(fā)生淺靜脈曲張、腫脹、皮膚色素沉著、潰瘍等。如果血管腔內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，患者可出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀，但臨床上單純依靠上述癥狀及體征來診斷LDVT并不可靠，因?yàn)檫@些癥狀均缺乏特異性，容易造成患者漏診、誤診，導(dǎo)致LDVT致殘率或致死率增加。LDVT患者確診需要借助輔助手段提供相應(yīng)依據(jù)，如CT、核磁共振、X光掃描、數(shù)字減影、靜脈造影或彩超等均可發(fā)現(xiàn)靜脈閉塞或血流中斷，從而為診斷LDVT提供客觀依據(jù)，其中超聲診斷因簡(jiǎn)便、快捷、無創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已成為各級(jí)醫(yī)院檢查DVT及PTS的首選方法［4］。

由于臨床上有少數(shù)LDVT患者沒有任何肢體疼痛、腫脹、皮溫和體溫增高等臨床癥狀，只能借助血管彩超等輔助檢查才能發(fā)現(xiàn)LDVT，如在康復(fù)過程中未行雙下肢血管彩超檢查并給予必要抗栓處理，那么在后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練中血栓很可能會(huì)脫落，使患者發(fā)生再卒中、心肌梗死或肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，影響患者最佳治療時(shí)間及生活質(zhì)量［5］。該患者警示臨床工作者必須重視DVT及其危險(xiǎn)性，若該患者未行常規(guī)雙下肢血管彩超檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢血栓形成并給予對(duì)癥處理，那么在后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練過程中，其血栓很可能會(huì)對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅。因此臨床對(duì)于截癱、四肢癱瘓、手術(shù)后、腦卒中、腦外傷后長(zhǎng)期臥床患者或患有心臟病、糖尿病、高血壓病、高脂血癥等疾病的患者必須定期檢查，排查DVT發(fā)病情況，減少腦卒中、肺栓塞、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，從而提高患者療效及生活質(zhì)量；一旦發(fā)現(xiàn)患者有DVT形成，須及時(shí)給予有效抗凝藥對(duì)癥處理。目前，深靜脈血栓抗凝治療持續(xù)時(shí)間仍有爭(zhēng)議，長(zhǎng)期抗凝有助于減少深靜脈血栓的復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征。對(duì)于簡(jiǎn)單因素如手術(shù)或靜止導(dǎo)致的深靜脈血栓，抗凝時(shí)間需持續(xù)3個(gè)月，對(duì)于特發(fā)性深靜脈血栓，建議抗凝時(shí)間需持續(xù)6～12個(gè)月.對(duì)于惡性腫瘤患者，低分子肝素由于華法林，用藥時(shí)間為3～6個(gè)月。對(duì)于首次發(fā)作的深靜脈血栓，但具有抗凝脂抗體或兩項(xiàng)以上血栓形成危險(xiǎn)因素，建議抗凝時(shí)間需持續(xù)至少12個(gè)月，而對(duì)于有兩次深靜脈血栓病史的患者，應(yīng)終身抗凝治療。

［1］馮靜波，沈莉，陳洪穎，等.下肢靜脈血栓形成患者口服華法林抗凝治療的影響因素［J］.中國臨床保健雜志，2008（2）：187-188.

［2］彭永華，孫超.10例下肢靜脈血栓超聲臨床診斷價(jià)值［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（26）：5731-5732.

［3］何慶蘭.彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的意義［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5（1）：25-26.

［4］張春雨.彩色多普勒超聲在下肢靜脈血栓診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（8）：120-121.

［5］阮堅(jiān)，潘永壽，皮永前，等.彩色多普勒超聲對(duì)下肢靜脈血栓診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（14）：48-49.

［6］汪忠鎬，張建，谷涌泉.實(shí)用血管外科與血管介入治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：320-323. ［2015-04-26收稿，2015-05-24修回］

［本文編輯：董冰媛］

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