郭廣惠，張海永，魏國興，丁興洋

各種外傷導致的手指皮膚缺損， 修復方法眾多［1，2］，如何根據(jù)手術操作簡單、受區(qū)修復效果好、供區(qū)損傷小的原則選擇合適的修復方法，一直是臨床討論的問題。近年來，隨著顯微外科技術不斷發(fā)展，血管鏈皮瓣被越來越多應用于臨床。2012年1月—2014年6月，筆者所在科根據(jù)手指遠近端不同部位的創(chuàng)面，選擇掌背或指背不同的血管鏈皮瓣修復，共17例25指，25例皮瓣全部成活，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男12例，女5例。年齡19～51歲，平均32歲。均為急診手術。受傷原因：機器擠壓傷10例，皮帶絞傷5例，重物砸傷2例。其中示指9指，中指8指，環(huán)指6指，小指2指。本組9例12指將皮瓣內的掌背皮神經(jīng)或指神經(jīng)背側支與創(chuàng)緣皮神經(jīng)斷端吻合，重建手指感覺。皮瓣切取面積 1．2 cm×2．0 cm～1．5 cm×3．0 cm。

1．2 手術方法

1．2．1 皮瓣設計 根據(jù)手指皮膚缺損部位、形狀及大小設計皮瓣，修復手指近節(jié)創(chuàng)面時，設計掌背動脈皮支血管鏈皮瓣：以第二掌骨頭橈側緣及第二、三、四指蹼游離緣中點向手背的垂直線為皮瓣的軸心線，以指蹼緣近端2．5 cm處即掌背動脈遠端皮支為旋轉點，皮瓣近端不超過腕橫紋；修復手指中末節(jié)創(chuàng)面時，在手指近節(jié)偏背側設計指固有動脈背側支血管鏈皮瓣：以手指側方正中線為皮瓣的軸線，旋轉點距創(chuàng)緣至少1 cm，根據(jù)皮瓣旋轉的便利性，決定皮瓣位于手指的橈側或尺側。

1．2．2 皮瓣切取 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，不驅血上臂上氣囊止血帶，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)。切取掌背動脈皮支血管鏈皮瓣時，沿設計線先切開皮瓣近心端，游離結扎掌背靜脈，解剖分離出適當長度掌背皮神經(jīng)，切斷以備和受區(qū)皮神經(jīng)吻合，再切開皮瓣兩側緣，在深筋膜與伸肌腱腱周組織、骨間肌膜之間銳性分離，將掌背弓狀血管鏈包含在內，注意在腱聯(lián)合以遠處應停止分離，不必解剖皮支血管，以免損傷，皮瓣切取完成后通過皮下隧道轉移至受區(qū)。切取指固有動脈背側支血管鏈皮瓣時，先切開皮瓣背側緣，切取適當長度指神經(jīng)背側支，然后在伸肌腱淺面銳性分離，注意保護腱周膜，由近心端向蒂部方向掀起皮瓣，鋸齒狀切開皮瓣遠端至創(chuàng)緣皮膚，在真皮下向兩側游離，保留 0．6～0．8 cm寬的筋膜蒂，將皮瓣切明道逆行轉移至受區(qū)。根據(jù)需要將皮瓣所攜帶的掌背皮神經(jīng)或指神經(jīng)背側支與受區(qū)的皮神經(jīng)斷端吻合。皮瓣供區(qū)均取全厚皮片移植覆蓋，皮瓣下放置橡皮引流片。

1．3 術后處理 術后常規(guī)使用抗凝、解痙及抗感染藥物，持續(xù)5～7 d。注意保暖，抬高患肢，加強護理，密切觀察皮瓣血運，正確及時處理血管危象。皮瓣成活后指導患者開始手指康復訓練。

2 結 果

本組25塊皮瓣術后全部成活，平均隨訪6～18個月，患指外形滿意，皮瓣質地柔軟，色澤接近正常，患指屈伸運動功能恢復好，供區(qū)植皮均一期成活，無瘢痕攣縮及伸肌腱粘連，掌指關節(jié)及指間關節(jié)活動正常。重建手指感覺者皮膚兩點辨別覺 0．5～1．0 cm。

3 討 論

3．1 皮瓣的血供特點 掌背動脈皮支血管鏈皮瓣和指固有動脈背側支血管鏈皮瓣分屬兩個不同的解剖部位，共同點是均以血管鏈為供血在伸肌腱淺層切取。掌背動脈皮支血管鏈皮瓣是利用掌背動脈在掌骨頸部位恒定發(fā)出的管徑較粗的返支，與腕背動脈網(wǎng)的皮支吻合，形成以掌背動脈為中心的弓狀血管鏈來切取，其中第二、四掌背遠端皮支動脈距指蹼游離緣約2．2 cm，第三掌背遠端皮支動脈距指蹼游離緣約2．5 cm［3，4］。 指固有動脈背側支血管鏈皮瓣是利用指固有動脈在近、中節(jié)指骨的近中1／3和中遠1／3處發(fā)出的手背側支在指側方形成的皮支血管鏈來切取，該血管鏈并不成一條直線，且較為細小，切取時需攜帶 0．6～0．8 cm 寬的筋膜蒂［5］。

3．2 皮瓣的優(yōu)缺點

3．2．1 皮瓣優(yōu)點 ①掌背和指背血管鏈皮瓣，血管蒂恒定，不犧牲主干血管和神經(jīng)，且手術均在伸肌腱淺層切取，分離層次較淺，供區(qū)創(chuàng)傷小，操作簡單。②皮膚質地好，不臃腫有彈性，能提供神經(jīng)，和受區(qū)皮神經(jīng)吻合，皮瓣感覺恢復好。③無須吻合血管，無須斷蒂，可一次完成手術修復。④利用掌背或指背血管鏈皮瓣可選擇性修復手指不同部位創(chuàng)面，能以最小代價達到修復效果。

3．2．2 皮瓣缺點 ①手背或指背皮瓣供區(qū)植皮后會遺留瘢痕，對功能會產(chǎn)生一定影響。②手術操作需有一定的手外科技巧。

3．3 手術注意事項 ①根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小和形狀，皮瓣切取面積一般較創(chuàng)面大10%，以減少皮瓣張力。②皮瓣蒂部可設計成三角形，旋轉后避免蒂部受壓，以保證皮瓣血運和回流。③吻合神經(jīng)時需在顯微鏡下進行，以保證縫合質量，使重建感覺效果達到最佳。④皮瓣蒂內不含知名動脈，受刺激后易發(fā)生痙攣，術后應加強鎮(zhèn)痛和保暖。

［1］龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等．皮瓣移植臨床應用應堅持原則［J］．中華顯微外科雜志，2010，33（1）：1－3．

［2］謝建華，王生鈺，李再桂，等．掌背動脈逆行島狀皮瓣修復多指皮膚缺損［J］．中華手外科雜志，2007，23（3）：297－298．

［3］路來金，楊 濤，于家傲，等．雙軸點掌背皮動脈軸行皮瓣的應用解剖［J］．中國臨床解剖學雜志，2003，21（4）：327－329．

［4］王英華，王增濤，李常輝．掌背動脈皮支皮瓣的臨床應用解剖［J］．山東醫(yī)藥，2006，46（15）：42－43．

［5］王增濤，朱 磊，許慶家，等．手指側方皮支皮瓣修復指端創(chuàng)面［J］．中華顯微外科雜志，2009，32（4）：293－294．