陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(咸陽(yáng)712000) 邱育紅 田劉曼 馬選鵬 宋麗華

子宮動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)治療宮頸癌42例

陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(咸陽(yáng)712000) 邱育紅 田劉曼 馬選鵬 宋麗華

目的：探討子宮動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)在晚期宮頸癌治療中的作用及意義。方法：42 例宮頸癌患者行子宮動(dòng)脈造影,確定腫瘤區(qū)位置,分別于雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注化療藥物，共用順鉑 60mg (用生理鹽水60ml溶解)，化療后栓塞,術(shù)后1～2周評(píng)價(jià)效果，確定進(jìn)一步治療方案。結(jié)果：42 例宮頸癌患者經(jīng)介入治療后,2例 (ⅡB期 )行放療；34 例行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)均順利。結(jié)論：子宮動(dòng)脈性介入化療栓塞術(shù)治療宮頸局部中晚期浸潤(rùn)癌可使局部病灶縮小明顯，增加晚期宮頸癌手術(shù)機(jī)會(huì)、延緩腫瘤進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量。

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科生殖器官惡性腫瘤,傳統(tǒng)的治療方法是以手術(shù)和放療為主。我國(guó)中晚期宮頸癌仍占較高比例,近年發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)；晚期宮頸癌患者希望手術(shù)治療、年輕患者卵巢功能保護(hù)成為新的要求；子宮血管性介入化療栓塞術(shù)為這些患者提供了新的治療選擇。我院對(duì)ⅠB2～Ⅳ期 42 例宮頸癌患者應(yīng)用血管性介入新輔助化療栓塞治療,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 我院2009年6月至2014年 1月間收治的宮頸癌患者42例,均根據(jù)2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (FIGO )臨床分期標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)病史、查體(兩位高級(jí)職稱(chēng)婦科醫(yī)師三合診)、輔助檢查(盆腔CT或MIR及病理科切片)確診。年齡最小23歲,最大65歲,平均 47.7 歲。ⅠB214例,ⅡA212例,ⅡB 9例, Ⅲ4例,Ⅳ 3例。組織學(xué)分類(lèi)：鱗癌30例,腺癌8 例,腺鱗癌4例。30例局部病灶均為 4cm 以上，菜花樣結(jié)節(jié)23例,頸管型7例,潰瘍型12例,5 例已形成潰瘍空洞。

2 方 法 應(yīng)用日本島津FH-21HR型800mA拍片造影X光機(jī),美國(guó) COOK 公司產(chǎn)5F子宮動(dòng)脈專(zhuān)用導(dǎo)管,美國(guó) COOK 公司產(chǎn)顆粒大小為 500～800μP-VA 微粒和明膠海綿。①化療前對(duì)患者完善全身各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查, 胸片、心電圖及上腹部、盆腔CT 平掃或增強(qiáng)掃描, 評(píng)估無(wú)化療及介入禁忌證, 向患者及家屬交代介入及化療治療利弊及副反應(yīng)理解并知情同意后開(kāi)始治療。②患者術(shù)前備皮、留置導(dǎo)尿管,取仰臥位,常規(guī)消毒下局麻經(jīng)右股動(dòng)脈插入 5F 子宮動(dòng)脈專(zhuān)用導(dǎo)管,在X線(xiàn)數(shù)字減影血管造影(DSA)下通過(guò)同軸導(dǎo)絲的引導(dǎo),用 6% 碘海醇行子宮動(dòng)脈造影,明確髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口后行血管造影,微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)一步將導(dǎo)管置入子宮動(dòng)脈下行支顯示病灶區(qū)位置、出血及血供情況,避免誤栓膀胱上動(dòng)脈；可見(jiàn)腫瘤區(qū)毛細(xì)血管網(wǎng)豐富,新生血管極度彎曲成不同角度,部分形成造影劑濃染,侵犯周?chē)M織,可見(jiàn)造影劑染色并表現(xiàn)毛刺顯現(xiàn)；確定位置,固定導(dǎo)管,灌注化療藥物；分別于雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支分別灌注共用順鉑 60mg (用生理鹽水60ml溶解) ,采用聚乙烯醇(PVA)微粒或新鮮明膠海綿顆粒行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)。再次造影顯示瘤體無(wú)血供后拔出導(dǎo)管,局部穿刺點(diǎn)加壓包扎, 術(shù)后操作側(cè)肢體制動(dòng) 24h,靜脈補(bǔ)液水化利尿,記出入量,術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察化療及栓塞的并發(fā)癥及副作用。

3 療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解 (CR)：所有腫瘤完全消失;部分緩解 (PR)：腫塊縮小50%以上；穩(wěn)定(SD)：腫瘤無(wú)明顯改善或腫瘤縮小小于50% 或腫瘤增大不超過(guò)25%；進(jìn)展(PD)：出現(xiàn)新病灶或腫瘤增大于25%?？傆行蕿?CR+PR。毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)采用WHO 統(tǒng)一分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分為 0～4 度：0 度(無(wú)反應(yīng)) ; 1 度 (輕度反應(yīng))；2度 (中度反應(yīng),可耐受);3 度 (重度反應(yīng),不可耐受)；4 度 (有嚴(yán)重并發(fā)癥)。介入治療后2～3周再次進(jìn)行評(píng)估，由兩位有經(jīng)驗(yàn)高級(jí)職稱(chēng)婦科醫(yī)師進(jìn)行三合診檢查,了解宮頸腫瘤的變化及陰道和宮旁病變情況,判斷治療的效果,并制定進(jìn)一步的治療方案,對(duì)能夠進(jìn)行手術(shù)患者全麻下行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴清掃術(shù)；年輕患者病理類(lèi)型鱗癌保留卵巢；術(shù)后根據(jù)病理有無(wú)宮旁浸潤(rùn)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、陰道切緣陽(yáng)性或者分化程度低者均給予手術(shù)后輔助放療或者化療；無(wú)法手術(shù)者進(jìn)一步放化療。

結(jié) 果

1 動(dòng)脈介入化療的近期療效 行介入治療42例宮頸癌患者2周后復(fù)查,36例有效,其中 CR 6例,PR 30例, 總有效率為85.7%,臨床CR 率為14.3%。ⅠB2完全緩解5例，部分緩解9例，ⅡA2完全緩解1例，部分緩解11例,ⅡB部分緩解7例,無(wú)效2例，Ⅲ部分緩解2例,無(wú)效2例,Ⅳ部分緩解1例,無(wú)效2例。治療有效的患者臨床主要表現(xiàn)為宮頸局部病灶縮小明顯,而宮旁組織病變改善沒(méi)有局部病灶改善明顯。

2 介入治療后的手術(shù)情況 42 例宮頸癌患者經(jīng)介入治療后,6例 (ⅡB期 2 例、Ⅲ期 2例、Ⅳ期2例 ) 因治療無(wú)效、2例 (ⅡB期 )治療有效但考慮手術(shù)困難而行放療；34 例行 廣泛性子宮切除術(shù)+ 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)均順利；其中ⅠB2期 15例、ⅡA2期 13例、ⅡB期 6例。介入治療后統(tǒng)計(jì)手術(shù)率為 80.9% ( 34/42)。15例年輕宮頸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療, 其中11例鱗癌患者保留了一側(cè)或雙側(cè)卵巢。34例手術(shù)患者術(shù)后病理回報(bào): 1例為微小型浸潤(rùn)癌；其余33例患者術(shù)后病檢宮頸有部分組織壞死，殘留組織糟脆；鏡下病理 12例有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例有浸潤(rùn)宮旁組織，陰道斷端及宮旁切緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞；介入前后對(duì)比宮旁組織病變改善不如宮頸局部病灶改善明顯。

3 介入化療栓塞的副作用 副反應(yīng)常見(jiàn)有有全身乏力、四肢酸困、食欲減退、盆腔或臀部疼痛、骨髓抑制等，經(jīng)對(duì)癥處理后均于1～2周內(nèi)緩解。

討 論

既往觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為宮頸癌對(duì)化療不敏感，因此臨床治療主要以手術(shù)和放療為主，局部病灶大的腺癌患者對(duì)放療較不敏感，使得手術(shù)困難或無(wú)法手術(shù)，且隨時(shí)可能出現(xiàn)局部病灶大出血及術(shù)中膀胱、輸尿管損傷等，術(shù)前新輔助化療在宮頸癌治療中運(yùn)用，為這些患者取得手術(shù)機(jī)會(huì),血管介入新輔助化療栓塞應(yīng)用，提高治療效果，減少副反應(yīng)[1]。

臨床全身靜脈化療應(yīng)用于宮頸癌有20余年的歷史,以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案有效率達(dá)80% 以上, CR 率可達(dá) 9%～18%[2],本研究CR達(dá)14%；血管性介入治療在婦科中的應(yīng)用已有 30 余年歷史主要用于治療盆腔出血、婦科腫瘤等。隨著血管性介入治療器材改進(jìn)、技術(shù)成熟,子宮動(dòng)脈介入化療由單純灌注發(fā)展到灌注栓塞化療，使晚期宮頸癌患者治療效果顯示明顯優(yōu)勢(shì),文獻(xiàn)報(bào)道其有效率可高達(dá)87%[3],本研究有效率為85.7%。宮頸癌主要由雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血, 表現(xiàn)為局部進(jìn)行性生長(zhǎng)腫瘤, 病灶主要在盆腔，直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移是晚期宮頸癌主要轉(zhuǎn)移途徑，采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈局部灌注化療加雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)主要利用該疾病特點(diǎn)及局部血供解剖。動(dòng)脈介入灌注化療時(shí)首過(guò)效應(yīng)藥物首先進(jìn)入癌灶動(dòng)脈血管，局部癌組織濃度大大提高，藥物效價(jià)提高2～22倍，療效提高4～10倍[4]。因此,通過(guò)動(dòng)脈注入化療藥物首過(guò)效應(yīng)可達(dá)到提高療效,降低藥物全身不良反應(yīng)的效果。

本研究中的患者于化療結(jié)束 2～3 周進(jìn)行再次評(píng)估后有34例進(jìn)行了根治術(shù)，6例患者不宜手術(shù)行放射治療。ⅠB2～ⅡA2期局部病灶較大，入院初步評(píng)估手術(shù)有一定難度, 子宮動(dòng)脈局部灌注化療栓塞術(shù)使局部病灶明顯縮小,取得手術(shù)機(jī)會(huì)，降低手術(shù)操作難度。臨床傳統(tǒng)方法為放療治療ⅡB期以上的患者，放棄手術(shù),但隨著宮頸癌患者發(fā)病的年輕化, 以往放療副作用較大，年輕患者出現(xiàn)卵巢功能下降，陰道充血粘連攣縮, 生活質(zhì)量下降,年輕患者臨床更多地要求盡可能保留卵巢功能，子宮動(dòng)脈介入化療栓塞為手術(shù)提供機(jī)會(huì)[5]。局部病灶較大患者或ⅡB期以上患者由于手術(shù)難度大, 術(shù)中出血多、周?chē)K器分離困難，易損傷，病灶無(wú)法完全切除，不能達(dá)到廣泛根治、并發(fā)癥的增加等考慮。大家對(duì)手術(shù)持慎重選擇。子宮動(dòng)脈局部灌注化療栓塞開(kāi)展為這些年輕患者的手術(shù)提供了可能。本研究中 15例年輕宮頸癌ⅠB2～ⅡB期患者經(jīng)子宮動(dòng)脈局部灌注化療栓塞治療,2周后順利進(jìn)行手術(shù),其中 11例鱗癌患者保留了卵巢功能。本研究結(jié)果也證實(shí)了動(dòng)脈局部灌注化療栓塞術(shù)在局部中晚期宮頸癌術(shù)前治療,提高手術(shù)率有一定作用,緩解病情有一定價(jià)值。

臨床局部晚期宮頸癌患者出現(xiàn)陰道大出血止血困難,難以控制時(shí),婦科三合診確認(rèn)宮頸腫瘤局部病灶大出血， 臨床采用子宮動(dòng)脈局部灌注化療栓塞術(shù)也可以及時(shí)給予止血、控制病情, 縮小病灶為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間和機(jī)會(huì)。

綜上所述,子宮動(dòng)脈血管性介入化療栓塞術(shù)治療宮頸局部中晚期浸潤(rùn)癌及宮頸癌局部病灶大出血高效、微創(chuàng)，為一種新的治療途徑, 可增加晚期宮頸癌手術(shù)機(jī)會(huì)、及時(shí)止血、延緩腫瘤進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量，臨床值得推廣應(yīng)用。

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(收稿：2014-09-28)

子宮頸腫瘤/治療 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)/方法 順鉑/治療應(yīng)用

R737.33

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.012