李夢霞，段海燕，郭 棟

近年來，隨著社會的進(jìn)步，患者對護(hù)理服務(wù)的需求也越來越高，同時法律維權(quán)意識增強(qiáng)。骨科住院患者常因交通傷或意外事件就診，急診多，病程和臥床時間較長，并發(fā)癥多，且治療費用高，因此對護(hù)理要求高，難度較大[1]。醫(yī)療護(hù)理不良事件也易隨之產(chǎn)生。因此作為護(hù)士，需不斷加強(qiáng)自身的溝通、服務(wù)技巧及?？谱o(hù)理技能，提高護(hù)理風(fēng)險防范意識。本研究旨在確立骨科護(hù)理風(fēng)險的預(yù)警指標(biāo)，通過量化管理預(yù)測和降低護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生，提升骨科護(hù)理質(zhì)量。

1 骨科護(hù)理風(fēng)險因素分析

1.1 院方（科室）因素 院方（科室）因素可分為主觀因素和客觀因素[2]。

1.1.1 主觀因素 ①與患者交流不充分，服務(wù)態(tài)度不友善：如骨折患者大多需用內(nèi)固定材料，隨著內(nèi)固定材料的不斷更新，醫(yī)療費用隨之增加，若未事先與患者溝通，易引發(fā)醫(yī)療費用方面的矛盾；②護(hù)士專業(yè)知識不豐富，技術(shù)參差不齊：如搬運(yùn)頸椎損傷患者時操作不當(dāng)易發(fā)生呼吸心搏驟停；為脊柱損傷患者翻身時若未保持頭、頸、軀干呈軸位而造成損傷加重；在石膏未干燥的情況下搬動患者，造成石膏變形、折斷；③護(hù)理風(fēng)險意識淡薄，并發(fā)癥預(yù)見性不強(qiáng)：如長骨干骨折，在傷后72 h易發(fā)生脂肪栓塞綜合征；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生深靜脈栓塞；前臂及小腿擠壓傷后，易發(fā)生骨筋膜間隙綜合征；進(jìn)行護(hù)理時無個體針對性，無觀察重點，致使傷后發(fā)生致命的并發(fā)癥時才采取對策，延誤治療時機(jī)，導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險發(fā)生。

1.1.2 客觀因素 主要為制度不完善、規(guī)章執(zhí)行不嚴(yán)格、流程執(zhí)行失效以及服務(wù)設(shè)施設(shè)計不合理等。護(hù)理制度是護(hù)理安全的基本保證。如果制度不健全、不完善或已有的制度未落到實處就會造成責(zé)任風(fēng)險。如危重、大手術(shù)患者未到床旁交接班而使患者發(fā)生褥瘡或管道脫落未能及時發(fā)現(xiàn)；一級護(hù)理未按規(guī)定巡視，未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化延誤治療搶救；對有精神癥狀的外傷患者未派專人守護(hù)而引起意外事故發(fā)生；在進(jìn)行診療時，未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對患者人身安全造成威脅等。使護(hù)理工作處于被動，易導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險發(fā)生。

1.2 病患因素 創(chuàng)傷骨科中意外事故較多，患者及家屬多有急躁情緒，他們不了解診療程序，認(rèn)為受傷后應(yīng)立即進(jìn)入麻醉科進(jìn)行手術(shù)，對醫(yī)護(hù)人員的解釋不能接受或置之不理，易造成醫(yī)患糾紛或沖突；另外，由于骨科病情往往較為復(fù)雜，個人病情差異對治療效果影響大，患者的個人期望值過高，這也是常見的風(fēng)險因素。此外，骨科較高的手術(shù)費用及植入物費用，以及手術(shù)前后的強(qiáng)烈對比造成患者心理上難以接受。如關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后出現(xiàn)持久的疼痛或不能下地走路，沒有達(dá)到心理預(yù)期，會出現(xiàn)焦躁情緒；還有因交通傷等原因截肢的患者，巨大的肢體變化造成對未來生活的恐懼無望，甚至有輕生念頭，進(jìn)而自暴自棄，不配合醫(yī)師治療，諸上都是困擾醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險因素。

1.3 社會因素 主要存在于保障制度以及新聞媒體在醫(yī)患關(guān)系的導(dǎo)向方面。社會保障制度（如各類醫(yī)療保險制度）的不均衡，不能跟上社會的發(fā)展，不能適應(yīng)新形勢下的醫(yī)療環(huán)境，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。另外，新聞媒體不能客觀正確評價醫(yī)患關(guān)系，甚至在一定程度上誤導(dǎo)患者采用暴力方式解決醫(yī)療糾紛。

2 骨科護(hù)理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)的構(gòu)建

2.1 骨科護(hù)理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo) 在護(hù)理風(fēng)險管理過程中，風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)是進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警管理的基礎(chǔ)。風(fēng)險警源識別和警度評價結(jié)果的正確與否，將會最終決定風(fēng)險管理的實效。護(hù)理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)確定主要以訪談及德爾菲法問卷調(diào)查問卷的形式征詢護(hù)理行業(yè)或骨科領(lǐng)域?qū)＜?，遴選條件為具有副高以上職稱的專家不少于60%，從事專業(yè)工作年限均在10年以上。本次調(diào)查表的回收率為92%。根據(jù)調(diào)查，最終確定包括3個一級指標(biāo)、4個二級指標(biāo)和24個三級指標(biāo)的骨科護(hù)理風(fēng)險管理指標(biāo)體系。一級指標(biāo)：（1）科室管理因素；（2）病患因素；（3）社會因素。二級指標(biāo)：（1）人為因素；（2）環(huán)境因素；（3）患病的嚴(yán)重性；（4）患者的自身因素。三級指標(biāo)：（1）管理者具有風(fēng)險防范意識；（2）護(hù)士執(zhí)業(yè)資格審查；（3）護(hù)士職業(yè)道德培訓(xùn)；（4）護(hù)士的工作經(jīng)驗及應(yīng)變能力；（5）護(hù)士是否處于超負(fù)荷工作狀態(tài)；（6）醫(yī)師與護(hù)士之間的溝通是否順暢有效；（7）護(hù)士與護(hù)士之間的溝通是否順暢有效；（8）是否有風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案；（9）科室規(guī)章制度是否完善；（10）各項操作流程是否標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；（11）制度及流程的執(zhí)行是否有嚴(yán)格可行的權(quán)責(zé)對應(yīng)制度；（12）是否有完善的科室信息傳輸系統(tǒng)；（13）是否為急診入院；（14）是否為復(fù)合性創(chuàng)傷或合并嚴(yán)重內(nèi)科?。唬?5）處置此類疾病治療的護(hù)理技術(shù)是否成熟；（16）患者的對醫(yī)護(hù)人員的依從性和配合程度；（17）患者違規(guī)使用藥品或器械；（18）患者心理緊張、煩躁或抑郁；（19）患者對醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)識程度；（20）患者的經(jīng)濟(jì)承受能力；（21）患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的期望值；（22）醫(yī)院與社會保障體系的接軌程度；（23）社會媒體的輿論導(dǎo)向；（24）社會對醫(yī)療風(fēng)險常識的普及教育。

2.2 骨科護(hù)理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)的量化 將各風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)參照指標(biāo)體系賦予相應(yīng)的數(shù)值，作為量化權(quán)重。計算累計數(shù)值和，根據(jù)專家咨詢意見和筆者所在科初步實踐，定義低風(fēng)險狀態(tài)為0～49分，中等風(fēng)險狀態(tài)為50～99分，高風(fēng)險狀態(tài)為超過100分。對全科的住院患者進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)處于中等風(fēng)險狀態(tài)的患者時，就應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)護(hù)人員的注意，加強(qiáng)對患者的護(hù)理與溝通，制定更加人性化的護(hù)理方案；當(dāng)發(fā)現(xiàn)處于高風(fēng)險狀態(tài)的患者時，則需給予充分的重視，必要時派專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者，并積極將護(hù)理信息反饋給臨床醫(yī)師，醫(yī)護(hù)合力預(yù)防各種風(fēng)險的發(fā)生。

3 討 論

風(fēng)險管理是護(hù)理質(zhì)量的根本保證，為骨科臨床護(hù)理管理工作的重要內(nèi)容[3，4]。既往對于護(hù)理風(fēng)險管理主要是憑借護(hù)士的感性認(rèn)識，不能定量進(jìn)行風(fēng)險評估。傳統(tǒng)風(fēng)險評估其弊端有：①單純定性分析，不能確定哪些患者具有更高的風(fēng)險，尤其是復(fù)合傷的患者；②年輕或資歷較淺的護(hù)士難以充分認(rèn)識到潛在的風(fēng)險，或因工作忙碌而忽略某些風(fēng)險；③交班時難以將具有護(hù)理風(fēng)險的患者交接清楚，缺乏客觀依據(jù)。骨科疾病多由高能量創(chuàng)傷所致，病情復(fù)雜，復(fù)合傷及多發(fā)傷較多，病程較長，有較高護(hù)理風(fēng)險存在，加強(qiáng)防范具有非常重要的意義。根據(jù)科室實際和護(hù)理經(jīng)驗，確定骨科護(hù)理風(fēng)險中的預(yù)警指標(biāo)，然后進(jìn)行風(fēng)險量化評估，有助于幫助全體護(hù)士對住院患者形成一個整體認(rèn)識，明確護(hù)理風(fēng)險的人群分布，從而針對性地對高風(fēng)險患者群體加強(qiáng)護(hù)理，減少各類突發(fā)事故的發(fā)生，提高科室整體護(hù)理質(zhì)量。

[1] 李曉惠.臨床護(hù)理風(fēng)險事件分析與對策[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（5）：3752－3761.

[2] 孫紐云，許 蘋，董丹丹.我國骨科醫(yī)療風(fēng)險因素分析及對策研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（4）：57－60.

[3] 周曉玲，鄭雪梅，李民霞.骨科護(hù)理風(fēng)險管理模式的建立與實施[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（16）：11－13.

[4] 李榮杰.骨科常見護(hù)理風(fēng)險因素及對策[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（32）：586－587.