王秀峰

（上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　上?！?01204）

團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用體會

王秀峰

（上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上海201204）

社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是集預(yù)防、保健、臨床護(hù)理、康復(fù)及健康教育為一體的綜合性護(hù)理服務(wù)，它以便捷、有效、經(jīng)濟(jì)、可及的服務(wù)方式得到了社區(qū)居民的廣泛認(rèn)可。傳統(tǒng)的以延續(xù)醫(yī)院護(hù)理為主的社區(qū)護(hù)理模式已不能適應(yīng)社區(qū)不同人群個性化的健康需求。近年來，我中心通過開展團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式、打破護(hù)士工作的局限性，充分發(fā)揮了社區(qū)護(hù)士的多重角色功能，不失為一種有效可行的社區(qū)護(hù)理工作方法。

社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式應(yīng)用體會

社區(qū)護(hù)理起源于公共衛(wèi)生護(hù)理，是綜合應(yīng)用護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)的理論和技術(shù)，以健康為中心，以社區(qū)人群為對象，對個人、家庭及社區(qū)提供連續(xù)和綜合服務(wù)，旨在促進(jìn)和維持健康、預(yù)防疾病、提高社區(qū)人群的健康水平。目前社區(qū)護(hù)理服務(wù)的范疇已拓展至慢性病管理、家庭護(hù)理、預(yù)防保健護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、健康教育護(hù)理及臨終護(hù)理等領(lǐng)域。社區(qū)護(hù)理模式是從護(hù)理角度闡述護(hù)理內(nèi)涵的基本概念和理論框架，評估分析社區(qū)健康問題，指導(dǎo)護(hù)理計劃的制定和實(shí)施以及評價社區(qū)護(hù)理實(shí)踐并提供概念性框架，使社區(qū)護(hù)士的工作更加有效和有針對性[1]。目前我國尚無規(guī)范、系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理模式，如何發(fā)揮社區(qū)護(hù)士作為照顧者、教育、咨詢者、管理與協(xié)調(diào)者、觀察與研究者的角色功能，一直以來是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨的一個問題。

2012年3月起，花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）打破了原先護(hù)士工作以延續(xù)臨床護(hù)理為主的單一模式，結(jié)合全科團(tuán)隊(duì)、臨床醫(yī)療、預(yù)防保健、中醫(yī)康復(fù)、健康教育等部門的實(shí)際工作需求，將護(hù)士配置滲透至每個團(tuán)隊(duì)中，形成了醫(yī)、護(hù)、防相結(jié)合的團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式，充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)士一專多能的多維度作用。

1　護(hù)士人員資料與分布

中心現(xiàn)有護(hù)士50名，平均年齡35歲。目前本科學(xué)歷17名、大專學(xué)歷27名、中專學(xué)歷6名。擁有副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師19名、護(hù)師22名、護(hù)士8名。

目前中心行政崗位護(hù)士3名，分布在全科團(tuán)隊(duì)護(hù)士15名、臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)護(hù)士19名、預(yù)防保健團(tuán)隊(duì)護(hù)士9名、中醫(yī)康復(fù)團(tuán)隊(duì)護(hù)士4名、健康教育團(tuán)隊(duì)護(hù)士則由以上各團(tuán)隊(duì)中中級職稱以上護(hù)士兼任。

2　護(hù)士在團(tuán)隊(duì)模式中的作用

2.1護(hù)士在全科團(tuán)隊(duì)中的作用

“簽約全科醫(yī)師、管理自我健康、改變生活方式、減少慢病發(fā)生”是中心開展全科醫(yī)師家庭責(zé)任制工作的服務(wù)宗旨。全科團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及預(yù)防保健人員等組成，旨在為社區(qū)居民提供“六位一體”的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)[2]。喬偉等[3]報道，芬蘭護(hù)士在全科團(tuán)隊(duì)中的主要職能是接待預(yù)約患者、服務(wù)對象初次健康評估、一般慢性疾病隨訪、健康教育指導(dǎo)、上門服務(wù)等，同時還負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的日常運(yùn)行管理。

借鑒國外的成熟工作經(jīng)驗(yàn)，中心全科團(tuán)隊(duì)護(hù)士主要承擔(dān)對社區(qū)居民的健康評估、健康檔案建立、慢性病隨訪管理、健康教育指導(dǎo)及上門服務(wù)。醫(yī)護(hù)結(jié)合的團(tuán)隊(duì)模式能夠提高社區(qū)慢性病人群的信念和健康知識掌握水平[4]。我中心開展全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)一對一門診工作制模式，提高了診療質(zhì)量，進(jìn)一步建立完善了居民家庭健康檔案，提高了社區(qū)高血壓、糖尿病患者納入管理人數(shù)。通過對轄區(qū)慢性病人群的規(guī)范化管理，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

在全科團(tuán)隊(duì)中醫(yī)護(hù)緊密協(xié)作，護(hù)士承擔(dān)了團(tuán)隊(duì)多項(xiàng)課題的資料收集及錄入工作。2014年8月在與中山醫(yī)院合作課題《社區(qū)老年人輕型抑郁障礙評估與干預(yù)》的過程中，短短1個月內(nèi)完成了1 400份居民樣本資料的準(zhǔn)確采集和錄入工作。使護(hù)士的作用和地位明顯加強(qiáng)。

2.2護(hù)士在臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的作用

臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)護(hù)士主要分布在病房、輸液室、注射室、預(yù)檢分診、口腔科、家庭病床等崗位。目前我中心病房實(shí)際開放床位48張，病房護(hù)士在完成臨床治療護(hù)理工作之外，還負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的高血壓患者隨訪管理。門診護(hù)士主要承擔(dān)輸液、注射、急救、預(yù)檢分診、五官科治療、呼氣試驗(yàn)、手指血糖檢測及轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的建卡隨訪工作。團(tuán)隊(duì)護(hù)士同時積極參與中心多項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開展，2012-2014年共計完成社區(qū)老年人體檢抽血32 584例。目前中心每月在建家庭病床150多張，家庭病床護(hù)士外延式的居家護(hù)理服務(wù)為社區(qū)居民提供了便捷，提高了社區(qū)患者滿意度。

依據(jù)上海市護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的主線內(nèi)容，護(hù)士長將病區(qū)管理、分級護(hù)理、護(hù)理文件書寫、消毒隔離、搶救物品等條線的質(zhì)量管理落實(shí)到了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)相應(yīng)的護(hù)士進(jìn)行分管，以條線分管護(hù)士每周自查、護(hù)士長每月全面督查的方式，有效落實(shí)臨床護(hù)理質(zhì)控工作。中心在2012-2014年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理質(zhì)量考核中連續(xù)三年位列第一。護(hù)士在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中充分發(fā)揮了其核心作用及綜合服務(wù)能力。

2.3護(hù)士在預(yù)防保健團(tuán)隊(duì)中的作用

在我中心的預(yù)防保健團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士主要實(shí)施慢性病管理、健康教育、計劃免疫、傳染病防控等具體工作。歷年來主導(dǎo)完成社區(qū)65歲以上老年人體檢，老年人肺炎疫苗接種、大腸癌篩查等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

社區(qū)護(hù)理發(fā)展至今，婦女、兒童保健已成為重點(diǎn)。婦幼保健部門護(hù)士負(fù)責(zé)社區(qū)兒童健康體檢、計劃生育技術(shù)咨詢指導(dǎo)、孕、產(chǎn)婦保健工作。尤其是以護(hù)士為主導(dǎo)的產(chǎn)后訪視，使產(chǎn)婦及嬰兒出院后得到了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，保障了轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)婦及新生兒的健康質(zhì)量。

2.4護(hù)士在中醫(yī)康復(fù)團(tuán)隊(duì)中的作用

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)“簡、便、廉、驗(yàn)”的特色貼近生活，易于被人們接受，能夠滿足社區(qū)居民衛(wèi)生保健的需求，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮了積極作用[5]。隨著社區(qū)中醫(yī)“治未病”及適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用，目前中心在中醫(yī)康復(fù)團(tuán)隊(duì)中配備了4名護(hù)士，協(xié)助醫(yī)生開展日常針灸、拔罐、推拿、中藥敷貼、理療等中醫(yī)適宜技術(shù)以及協(xié)助康復(fù)師對社區(qū)腦卒中偏癱患者開展肢體功能訓(xùn)練。護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)了中醫(yī)飲食、運(yùn)動、藥膳養(yǎng)身知識指導(dǎo)，社區(qū)殘疾人家庭訪視工作。通過參與團(tuán)隊(duì)多項(xiàng)課題的實(shí)施，護(hù)士的中醫(yī)及康復(fù)護(hù)理服務(wù)能力得到了提升。

在弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化，提高百姓中醫(yī)藥養(yǎng)生保健意識的工作中，護(hù)士協(xié)同團(tuán)隊(duì)定期下社區(qū)開展形式多樣的中醫(yī)藥健康教育及中醫(yī)科普知識競賽，宣傳推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。在社區(qū)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健工作中，護(hù)士的作用凸顯無疑。

2.5護(hù)士在健康教育團(tuán)隊(duì)中的作用

健康教育是社區(qū)護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，社區(qū)護(hù)士是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康教育工作的主要實(shí)施者[6]。自2012年起中心中級職稱以上的護(hù)士全部加入到了“健康教育講課團(tuán)”。針對社區(qū)居民健康知識的需求，采用“健康教育課件社區(qū)點(diǎn)單”的形式，在各居委開展免費(fèi)、巡回式的健康知識傳播服務(wù)。護(hù)士課件涵蓋了家庭常用護(hù)理知識、中醫(yī)養(yǎng)生保健、慢性病的社區(qū)護(hù)理干預(yù)、家庭合理用藥、免疫接種流程及注意事項(xiàng)、家庭病床導(dǎo)管維護(hù)、老年?duì)I養(yǎng)與合理膳食等，使居民獲益匪淺。

結(jié)合全科醫(yī)生多形式的簽約，護(hù)士對轄區(qū)內(nèi)職業(yè)人群定期開展健康教育講座，幫助致病高危因素的職業(yè)人群掌握自我保健知識，消除健康隱患。通過“腦卒中家庭病床照顧者培訓(xùn)效果的實(shí)驗(yàn)研究”等課題，護(hù)士對居家患者及照護(hù)者針對性地開展家庭護(hù)理知識技能的教育指導(dǎo)，幫助其掌握居家護(hù)理技能，提高生活質(zhì)量。2014年借助中心微信平臺對社區(qū)不同人群開展健康知識傳播，進(jìn)一步發(fā)揮了社區(qū)護(hù)士教育者的角色功能。

3　體會

護(hù)理模式被認(rèn)為是護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)[7]。就目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀來看，社區(qū)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展模式研究還處于探索階段[8]。團(tuán)隊(duì)護(hù)理是一個較新的護(hù)理理念，更是一種有效的護(hù)理模式，是集眾所長，相互彌補(bǔ)的新型護(hù)理模式[9]。傳統(tǒng)的以臨床護(hù)理為核心的護(hù)理模式已不能適應(yīng)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需求，中心開展的醫(yī)、護(hù)、防相結(jié)合的團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮了較好的作用。

[1]鄭延芳. 社區(qū)護(hù)理[M]. 鄭州: 河南科學(xué)技術(shù)出版社, 2011: 15.

[2]潘雪風(fēng), 劉宇婷. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(13): 1240-1242.

[3]喬偉, 張韜. 芬蘭與浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的比較[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2014, 17(2): 142-144.

[4]郝素娟, 李惠玲, 李勛, 等. 醫(yī)護(hù)合作型團(tuán)隊(duì)對社區(qū)慢性病的干預(yù)效果[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2013, 19(2): 139-141.

[5]高同娟. 社區(qū)護(hù)士開展健康教育的意義和能力培養(yǎng)[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2008, 5(13): 153.

[6]岳樹錦, 楊曉瑋. 社區(qū)護(hù)士中醫(yī)護(hù)理知識、態(tài)度和行為的調(diào)查分析[J]. 護(hù)理研究, 2012, 26(3): 798-801.

[7]袁力, 焦紅霞, 焦慶萍. 社區(qū)護(hù)理模式的國際比較及對我國社區(qū)護(hù)理的啟示[J]. 護(hù)理管理雜志, 2004, 4(5): 28-31.

[8]巫云輝, 曹世義, 邱德星, 等. 基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)護(hù)理模式探討[J]. 中國社會醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 30(2): 109-111.

[9]楊秀麗, 閆海楠, 于秋影. 團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式在住院離退休干部護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2012, 19(7): 634-635.

Realization of the application of the nursing team mode in the community health service

WANG Xiufeng
（Huamu Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 201204, China）

The community nursing is an important component part of the community health services, and is a comprehensive nursing service which includes prevention, health care, clinical nursing, rehabilitation and health education. Its convenient, effective, economic and accessible service method has been well recognized by the community residents. The traditional community nursing mode which is widely used in the hospital cannot adapt to the personalized health requirement of the different community groups. In recent years, the limitation of the nursing work has been broken in our center and the multiple role function of the community nurses has been fully played through developing a team nursing mode, which is a feasible and effective community nursing working method.

community nursing; nursing team mode; application realization

R197.32/R197.1

A

1006-1533（2015）12-0017-03

2015-01-21）