陸元善

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院　上?！?00080）

輸血、臨床與信息

陸元善*

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院上海200080）

科學(xué)、合理、安全和有效輸血是臨床用血的準(zhǔn)則。目前，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床用血中采用信息管理系統(tǒng)，但在實(shí)際應(yīng)用中，因缺少相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)而存在諸多問(wèn)題，如缺少機(jī)構(gòu)特色的輸血和備血文庫(kù)、患者身份唯一編碼、血源機(jī)構(gòu)內(nèi)閉環(huán)實(shí)時(shí)記錄、應(yīng)急“緊急性”用血模塊等。本文論述臨床用血信息管理系統(tǒng)開(kāi)發(fā)中應(yīng)注意的問(wèn)題，希望通過(guò)不斷完善，使該系統(tǒng)成為臨床和輸血的好幫手，從而促進(jìn)臨床輸血事業(yè)的發(fā)展。

輸血臨床信息管理

信息技術(shù)是輸血醫(yī)學(xué)和細(xì)胞治療的關(guān)鍵部分，包括招募、采集、測(cè)試、處理、分發(fā)、輸注/移植和質(zhì)量控制。信息技術(shù)能快速、方便地提供血源供應(yīng)鏈和血源使用鏈中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，包括制備、標(biāo)貼和存貨、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部血源的使用、促進(jìn)和改進(jìn)臨床輸血流程等?？茖W(xué)、合理、安全和有效輸血是臨床用血準(zhǔn)則，為更好貫徹該準(zhǔn)則和醫(yī)院管理的需要，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)或購(gòu)置臨床用血信息管理系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱(chēng)系統(tǒng)），但在系統(tǒng)開(kāi)發(fā)中的不足之處值得商榷。

1　系統(tǒng)開(kāi)發(fā)需遵循的原則或指南

系統(tǒng)不是簡(jiǎn)單的由檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、庫(kù)存管理系統(tǒng)、電子病史管理系統(tǒng)等相加而成，應(yīng)從科學(xué)管理、智能操作和方便、簡(jiǎn)化臨床及輸血科工作的角度，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》[1]和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[2]及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[3]、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審并參照國(guó)外有關(guān)輸血信息管理指南要求，建立涵蓋臨床輸血的評(píng)估和臨床輸血適應(yīng)證、知情同意、用血申請(qǐng)、患者識(shí)別與標(biāo)本采集、血樣保存、血型鑒定和抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)、血液的領(lǐng)取與發(fā)放、發(fā)出后血液的退回、輸血前血液制劑的儲(chǔ)存、血液制品輸注前的檢查和核對(duì)、血液的輸注、輸血患者的監(jiān)護(hù)、過(guò)期血液制劑和廢血袋處理[4]及醫(yī)院管理所需的統(tǒng)計(jì)查詢、檔案?jìng)浞?、系統(tǒng)管理為一體的網(wǎng)絡(luò)化輸血信息管理系統(tǒng)[5]，需實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)科）信息系統(tǒng)（LIS）和護(hù)理系統(tǒng)等院內(nèi)管理系統(tǒng)的對(duì)接。

2　輸血前適應(yīng)證的評(píng)估和輸注申請(qǐng)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)在相同的臨床狀態(tài)下，所使用血液制劑的數(shù)量有顯著差異，說(shuō)明臨床存在過(guò)度用血和用血不足的情況，這是由于輸血前醫(yī)師對(duì)輸血適應(yīng)證評(píng)估不充分所致。決定輸注血液制劑時(shí)，必須根據(jù)臨床病情并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)臨床輸血適應(yīng)證進(jìn)行全面評(píng)估，才能做到科學(xué)、合理的用血。但目前缺少指導(dǎo)紅細(xì)胞輸注的可靠指標(biāo)，對(duì)紅細(xì)胞輸注的決定是一個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程，取決于貧血原因、嚴(yán)重程度和時(shí)間長(zhǎng)短、患者代償能力、進(jìn)一步失血的可能性以及是否必要在組織缺氧之前就為其提供一些血液儲(chǔ)備，在考慮輸血療效時(shí)，還應(yīng)關(guān)注輸血風(fēng)險(xiǎn)。為具有可操作性，多數(shù)紅細(xì)胞輸注指南常提出血紅蛋白閾值，但必須結(jié)合患者的臨床情況，才能決定紅細(xì)胞輸注與否，對(duì)血漿和血小板制劑的輸注同樣如此。輸血前對(duì)適應(yīng)證的評(píng)估很重要，但不應(yīng)設(shè)計(jì)復(fù)雜的評(píng)估步驟或表格作為限制臨床輸血的手段。信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享可為臨床進(jìn)行輸血前適應(yīng)證評(píng)估和輸血科對(duì)臨床輸血申請(qǐng)審核提供便利，輸血科和管理部門(mén)應(yīng)通過(guò)院內(nèi)數(shù)據(jù)積累和臨床輸血資料分析，制定適合本單位的輸血前適應(yīng)證評(píng)估、備血文庫(kù)和申請(qǐng)制度，簡(jiǎn)化臨床輸血前適應(yīng)證評(píng)估步驟或表格。臨床應(yīng)根據(jù)規(guī)則和指南及本單位輸血、備血文庫(kù)選擇合適的輸注成分，盡可能將這些規(guī)則和指南及本單位的文庫(kù)植入到信息系統(tǒng)供臨床申請(qǐng)和輸血科審核分享，但系統(tǒng)僅能根據(jù)所能獲得的患者信息按照要求選擇合適輸注成分，規(guī)則和指南及文庫(kù)的正確應(yīng)用需要臨床和輸血科對(duì)患者進(jìn)行正確的標(biāo)注，系統(tǒng)根據(jù)標(biāo)注協(xié)助臨床申請(qǐng)和輸血科發(fā)放合適成分，提高科學(xué)、合理、有效輸血水平，為輸血安全提供保障。

3　臨床輸血的安全性

臨床用血的安全首先要保證安全血源，其次才是安全輸血。安全血源除采供血機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的血液制劑外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部血液制劑的儲(chǔ)存、運(yùn)送及日常血源質(zhì)量監(jiān)測(cè)尤為重要。系統(tǒng)應(yīng)構(gòu)建從血源入庫(kù)至血液制劑棄除的全程監(jiān)控和實(shí)時(shí)記錄，除血源入庫(kù)至發(fā)出、廢血袋回收或廢棄血返回至輸血科環(huán)節(jié)外，還需記錄血液制劑發(fā)出后的運(yùn)輸、臨床輸注節(jié)點(diǎn)時(shí)間（如護(hù)士領(lǐng)血、到達(dá)科室時(shí)間、每單位血液輸血開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間、廢血袋送回輸血科時(shí)間等），應(yīng)加強(qiáng)與護(hù)理系統(tǒng)之間的連接、與移動(dòng)護(hù)理的關(guān)聯(lián)和數(shù)據(jù)共享，為輸血安全提供保障，確保每袋血在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)完成閉路循環(huán)，同時(shí)為流程再造提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。安全輸血涵蓋患者識(shí)別與標(biāo)本采集、血樣保存、血型鑒定、抗體篩選和交叉配血試驗(yàn)、血液的領(lǐng)取與發(fā)放、輸血前血液制劑的儲(chǔ)存、血液制品輸注前的檢查和核對(duì)、血液的輸注和輸血患者的監(jiān)護(hù)?；颊咦R(shí)別的準(zhǔn)確性是確保輸血安全的第一關(guān)（血樣采集）也是最后一關(guān)（血液輸注前核對(duì)）的關(guān)鍵，在導(dǎo)致輸血時(shí)產(chǎn)生致死性急性輸血反應(yīng)的原因中，幾乎半數(shù)是因輸注了與患者ABO血型不配合的紅細(xì)胞引起，通常是由于患者身份或標(biāo)本確認(rèn)方面出現(xiàn)了差錯(cuò)。通過(guò)掃描血樣條碼或血源發(fā)放條碼與患者身份碼（腕帶條碼）可提高對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確度，條碼的關(guān)聯(lián)掃描并不能取代“三查七對(duì)”，但可以方便傳遞過(guò)程中對(duì)樣本和血源的識(shí)別，有效降低樣本和血源處理過(guò)程中的人為錯(cuò)誤。目前，常會(huì)出現(xiàn)同一患者在同一醫(yī)院門(mén)、急診和住院時(shí)有不同的標(biāo)識(shí)，且每個(gè)標(biāo)識(shí)均可以進(jìn)行輸血治療，這會(huì)給輸血不良反應(yīng)調(diào)查、輸血療效評(píng)估及患者所輸注血源追溯帶來(lái)不便，利用住院號(hào)、病案號(hào)或就診卡號(hào)作為患者的惟一標(biāo)識(shí)是問(wèn)題關(guān)鍵，系統(tǒng)應(yīng)規(guī)定標(biāo)識(shí)患者的唯一編碼，如身份證號(hào)或醫(yī)保卡號(hào)，而住院號(hào)、病案號(hào)或就診卡號(hào)僅作為患者就診時(shí)的臨時(shí)標(biāo)識(shí)，系統(tǒng)內(nèi)部應(yīng)根據(jù)患者唯一編碼對(duì)患者輸血信息匯總，必要時(shí)須人工核實(shí)后再行匯總，特別是既往輸血反應(yīng)和具有臨床價(jià)值的血型抗體。對(duì)妊娠患者，系統(tǒng)內(nèi)需記錄送檢時(shí)孕周、配偶血型、抗體滴度和（或）抗體定量結(jié)果、抗-D抗體免疫球蛋白劑量和批號(hào)以及針對(duì)患者結(jié)果的自由文本注釋[5]。在患者須進(jìn)行輸血治療時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒申請(qǐng)醫(yī)師和輸血科執(zhí)行人員患者有影響血液輸注因素，智能系統(tǒng)更應(yīng)向臨床申請(qǐng)醫(yī)師和輸血科執(zhí)行人員提供輸注建議，保證輸血安全。其次，目前的系統(tǒng)缺少LIS系統(tǒng)中能提醒、傳送和確認(rèn)實(shí)時(shí)記錄的“危急值”，對(duì)初檢發(fā)現(xiàn)的RhD陰性、亞型、血型抗體篩查及抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性等結(jié)果需模擬LIS系統(tǒng)的危急值管理辦法，加強(qiáng)與臨床的聯(lián)動(dòng)，促使輸血科和臨床關(guān)注這類(lèi)患者的用血和備血，保證輸血安全。再次，在交錯(cuò)配血和發(fā)血過(guò)程中，系統(tǒng)除具有患者與獻(xiàn)血員ABO和RhD血型不一致時(shí)的自動(dòng)攔截功能外，還應(yīng)有專(zhuān)用的紅細(xì)胞緊急發(fā)放模塊，通過(guò)權(quán)限控制和逐級(jí)審核，系統(tǒng)應(yīng)允許：①在患者血型未知但病情兇險(xiǎn)非輸血不能拯救生命時(shí)，在沒(méi)有完成交叉配血時(shí)發(fā)放O型RhD陰性或RhD陽(yáng)性“緊急性”血源[5]；②在血源緊缺時(shí)，按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[3]和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審相關(guān)條款，發(fā)放主側(cè)相容紅細(xì)胞懸液，確保緊急情況下的輸血安全。最后，為保證輸血安全，系統(tǒng)應(yīng)能提供各項(xiàng)預(yù)警功能：①血液制品即將過(guò)期預(yù)警，避免過(guò)期浪費(fèi)，造成人為報(bào)損事故。②血型不符預(yù)警：當(dāng)患者血型檢驗(yàn)結(jié)果與歷史不符或發(fā)出供受者不同血型的血液制品時(shí)，發(fā)出預(yù)警信息，提示當(dāng)前血型結(jié)果與歷史不符或當(dāng)前血液制品與患者血型不符，提醒工作人員查找血型不符原因，防止可能造成的重大醫(yī)療事故。③血源緊缺預(yù)警：在采供血單位的血源供給緊張和輸血科血液庫(kù)存達(dá)到緊急庫(kù)存時(shí)，系統(tǒng)可根據(jù)患者備血情況，直接向臨床發(fā)送缺血預(yù)警，提醒臨床暫停擇期手術(shù)，動(dòng)員家屬互助獻(xiàn)血[6]。④特殊患者用血預(yù)警：系統(tǒng)根據(jù)患者抗體篩查結(jié)果、直接抗球蛋白試驗(yàn)結(jié)果等輸血相關(guān)檢驗(yàn)信息，提醒發(fā)血人員發(fā)出的血液制品必須參考患者輸血相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，保證患者輸血安全[5]。⑤血袋未回收、患者超量用血預(yù)警：臨床輸血完成后的廢血袋在血制品出庫(kù)后＜24 h未送至輸血科回收或患者實(shí)際用血量超過(guò)辦理用血證明的量時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒臨床及時(shí)將血袋送回輸血科或督促患者補(bǔ)辦用血證明[6]。⑥輸血不良反應(yīng)及時(shí)回報(bào)預(yù)警等。

系統(tǒng)應(yīng)能提供強(qiáng)大的查詢功能，如人均備血量、人均用血量、成分輸血率、單病種輸血率和輸血量等多種用血監(jiān)管信息[5-6]，以便于醫(yī)院掌握臨床各科合理、安全輸血的數(shù)據(jù)，及時(shí)分析解決臨床輸血過(guò)程中的問(wèn)題，利于對(duì)臨床醫(yī)師合理用血的監(jiān)管和制定本單位臨床輸血文庫(kù)，不斷提高醫(yī)院臨床輸血治療水平。

相信隨著系統(tǒng)的逐步完善和臨床輸血管理制度的規(guī)范，基于信息技術(shù)的電子配血將在我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到應(yīng)用[7]，結(jié)合遠(yuǎn)程控制和自助血液發(fā)放系統(tǒng)，為手術(shù)室和醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)沒(méi)有提供24 h輸血實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的分支機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，縮短血液準(zhǔn)備的所需時(shí)間，為危重患者的搶救贏得寶貴時(shí)問(wèn)；減少交叉配血／輸血的比例，從而減少工作量和工作時(shí)間，提高工作效率；減少血液制品過(guò)期從而使寶貴的血液資源得到最大限度的利用。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法（中華人民共和國(guó)主席令第93號(hào)）. [EB/ OL]. (1998-10-01) [2015-05-04]. http://www.moh.gov.cn/ mohzcfgs/pfl/200804/18252.shtml.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(衛(wèi)生部令第85號(hào))[EB/OL]. (2012-08-01)[2015-05-04]. http:// www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s3576/201206/55072.shtml.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生部. 臨床輸血技術(shù)規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號(hào))[EB/OL]. (2000-06-02)[2015-05-04]. http:// www.moh.gov.cn/mohyzs/s3589/200804/18676.shtml.

[4]伍偉健, 田兆嵩. 臨床輸血應(yīng)遵循的基本程序[J]. 中國(guó)輸血雜志, 2008, 21(3): 226-237.

[5]Jones J, Ashford P, Asher D, et al. Guidelines for the specification, implementation and management of information technology systems in hospital transfusion laboratories[J]. Transfus Med, 2014, 24(6): 341-371.

[6]周曄, 劉銀, 殷海波, 等. 輸血科信息管理系統(tǒng)的完善及應(yīng)用[J]. 中國(guó)輸血雜志, 2013, 26(9): 928-930.

[7]Wong KF, Kwan AM, Wong ML, et al. Virtual blood banking in Hong Kong[J]. Hong Kong Med J, 2012, 18(4): 304-309.

Blood transfusion, clinical and information

LU Yuanshan
(Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China)

The scientific, reasonable, safe and effective blood transfusion is the principle in clinical practice. Most of the medical institutions currently use information management system in blood transfusion(IMSBT). Due to lack of the corresponding national standards, there are various problems in practical application of IMSBT system with respect to blood transfusion and inventory management without characteristics of institutions, lack of unique patient identifier, deficiency in closed-loop real-time records of blood usage in institutions and absence of “urgent” blood issued module for emergency. This paper discusses the problems to which attention should be paid in the development ofIMSBT system. We hope that through constant improvement, the IMSBT system will become a good assistant of clinical and blood transfusion, thus promotes the development of clinical blood transfusion.

blood transfusion; clinical; information management

R457.1+1

A

1006-1533（2015）12-0008-03

陸元善，男，碩士，主任技師，碩士生導(dǎo)師，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院輸血科主任。研究方向：輸血相容性檢驗(yàn)與輸血管理，脂質(zhì)代謝及相關(guān)疾病研究。E-mail:luyuanshan@126.com

2015-05-04）