周華友

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院輸血科　廣州　510105）

·專家講座·

稀有血型與稀有血型患者的輸血*

周華友**

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院輸血科廣州510105）

稀有血型患者的輸血問題是臨床輸血的難點(diǎn)和重點(diǎn)，解決稀有血型患者的輸血問題是擺在輸血工作者面前的一個(gè)重大課題。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)和藥理學(xué)等學(xué)科的飛速發(fā)展，許多新方法、新技術(shù)和新策略被廣泛用于解決醫(yī)學(xué)中的免疫問題。將這些新技術(shù)和新方法引入輸血醫(yī)學(xué)中，用于解決稀有血型患者的輸血問題，不失為一種新思路而有必要進(jìn)行嘗試。

稀有血型輸血相容性治療技術(shù)

編者按：為鼓勵(lì)更多的人無償獻(xiàn)血、宣傳和促進(jìn)全球血液安全規(guī)劃實(shí)施，世界衛(wèi)生組織、紅十字會(huì)與紅新月會(huì)國際聯(lián)合會(huì)、國際獻(xiàn)血組織聯(lián)合會(huì)、國際輸血協(xié)會(huì)將2004年6月14日定為第一個(gè)世界獻(xiàn)血者日，因?yàn)?月14日是發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng)的諾貝爾獎(jiǎng)獲得者卡爾·蘭德斯的生日。2005年5月24日，在第五十八屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，192個(gè)世界衛(wèi)生組織成員國通過決議，決定認(rèn)可“世界獻(xiàn)血者日”為國際性紀(jì)念日。每年各有關(guān)組織會(huì)選定一個(gè)主題和一個(gè)城市作為宣傳中心。今年的活動(dòng)主題為“感謝您挽救我的生命”，其重點(diǎn)是感謝那些通過獻(xiàn)血每天拯救生命的獻(xiàn)血者，并利用“無償獻(xiàn)血，定期獻(xiàn)血，獻(xiàn)血事關(guān)緊要”這一口號(hào)來鼓勵(lì)全世界更多的人自愿、定期獻(xiàn)血。值此之際，編輯部特邀國內(nèi)著名專家從不同角度撰寫有關(guān)輸血的理念、策略及在臨床治療中的應(yīng)用等文章，分二期刊出，以饗讀者。

迄今為止，人類已發(fā)現(xiàn)33個(gè)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)和300多個(gè)紅細(xì)胞血型抗原。血型抗原受遺傳學(xué)控制，存在生物變異和突變，會(huì)產(chǎn)生變異體和稀有血型。從科學(xué)角度來說，特殊血型是基因突變或遺傳物質(zhì)交換重組而成，是自然界生物多樣性的一種形成方式。美國血庫協(xié)會(huì)（AABB）出版的權(quán)威技術(shù)手冊第16版規(guī)定“稀有血型是指該血型在人群中只有千分之一的人擁有的血型，而罕見血型是指該血型在人群中只有五千分之一的人擁有的血型”[1]。

“熊貓血”或稀有血型大多是指Rh陰性血型。在中國漢族人群中，Rh陰性血型者＜0.4%，即1 000人中Rh陰性血型者低于4人，但還未達(dá)稀有程度。如果考慮ABO血型系統(tǒng)，由于AB型者占6%~12%，以10%計(jì)算，Rh陰性AB型者占人群的比率為0.4%×10%=0.04%，即10 000人中Rh陰性AB型者低于4人，則為稀有血型。A型和B型者一般占人群的20%~39%，O型者占30%~40%，以25%計(jì)算，人群中出現(xiàn)Rh陰性A、B和O型人的概率至少為0.4%×25%=0.10%，即千分之一的概率，勉強(qiáng)接近稀有血型的規(guī)定[2-4]。但在新疆的某些少數(shù)民族（如維吾爾族）中，Rh陰性者高達(dá)5%~10%，故不能算稀有血型[4]。

遇到稀有血型的人要輸血如何解決呢？一般大的中心血站或血液中心會(huì)將無償獻(xiàn)血員中采集的稀有血型血液低溫凍存以備不時(shí)之需，有些還會(huì)將稀有血型者召集到一起，組成稀有血型聯(lián)誼會(huì)或互助會(huì)等使之互幫互助。但有時(shí)通過以上辦法仍不能圓滿解決稀有血型的輸血問題，如罕見的孟買血型很難找到供者。孟買型很像O型，但孟買型人的血清中大多存在抗-H抗體，而正常人各型紅細(xì)胞上都有H抗原，如果給孟買型人輸入正常人的紅細(xì)胞，則會(huì)產(chǎn)生H抗原反應(yīng)（血液凝集和紅細(xì)胞破壞），發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡。

在探討稀有血型輸血問題前，我們有必要先介紹輸血相容性檢測問題。在日常工作中我們經(jīng)常提到同型輸血，但在臨床實(shí)踐中很難真正做到同型輸血，為什么呢？因?yàn)榧t細(xì)胞上有33個(gè)紅細(xì)胞血型相同，有300多個(gè)抗原，從廣義角度來說，完全不可能做到患者和供血之間的所有血型完全一致。因此，同型輸血實(shí)際上是一種狹義的概念，同型輸血指的是ABO血型相同，RhD血型相同，其余血型相容，從本質(zhì)上看，我們所有的輸血均為相容性輸血和配合性輸血。理解了這些問題，我們就能從免疫學(xué)角度解決稀有血型患者的輸血問題，采用以下方法或策略可解決一部分稀有血型或特殊血型患者的輸血問題。

1　自體輸血

對(duì)于稀有血型患者，自體輸血是一個(gè)有效途徑，可解決一部分稀有血型患者的輸血問題。自體輸血有三種方法：貯血式自身輸血、急性等容血液稀釋及回收式自身輸血。但這三種自體輸血方法有各自的適應(yīng)證和禁忌證，如血紅蛋白＜100 g/L或有細(xì)菌性感染的患者不宜采集自身血進(jìn)行貯存式自體輸血，對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病和重癥患者應(yīng)慎用自體輸血。在血紅蛋白＜100 g/L、低蛋白血癥、凝血功能障礙、靜脈輸液通路不暢和不具備監(jiān)護(hù)條件時(shí)，不宜進(jìn)行急性等容血液稀釋?；厥昭勺C有：①血液流出血管外超過6 h；②懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便、羊水或毒液污染；③懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；④流出的血液嚴(yán)重溶血[5]。

2　稀有血型之間的同型輸血

找到同樣的稀有血型供者可解決一部分稀有血型患者的輸血問題，如RhD陰性患者的輸血問題，但很多稀有血型，特別是罕見血型不易找到供者。

3　相容性輸血（配合性輸血）

輸血配型主要是解決抗原抗體不匹配導(dǎo)致的溶血問題，如對(duì)體內(nèi)不存在不規(guī)則抗體的稀有血型患者，可以輸注相同或相近血型的血液制品。如對(duì)無抗-A1抗體的A2血型患者可以輸注A1型血液，不會(huì)引起免疫性溶血反應(yīng)；對(duì)體內(nèi)有抗-A1抗體A2血型患者可以輸注O型洗滌紅細(xì)胞，亦不會(huì)引起免疫性溶血反應(yīng)。相容性輸血（配合性輸血）在臨床中應(yīng)用最廣，也是相關(guān)法規(guī)所允許和鼓勵(lì)的。

4　不相容性輸血（不配合性輸血）

如果稀有血型患者存在不規(guī)則抗體，且是IgM性質(zhì)的抗體，則不允許進(jìn)行不相容性輸血，因?yàn)闀?huì)引起強(qiáng)烈而快速的血管內(nèi)溶血。假如這種不規(guī)則抗體是IgG性質(zhì)的抗體，而且抗體效價(jià)不是很高時(shí)，進(jìn)行不相容性輸血一般不會(huì)引起強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，因?yàn)镮gG抗體引起的溶血是一種血管外溶血。從患者輸血的緊急情況及生命權(quán)第一的角度考慮，似乎后一種不相容性輸血是可行的，畢竟可先挽救患者生命。但這種不相容性輸血的許多法律、法規(guī)問題亟待解決，因?yàn)槲覈杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》[5]第10條規(guī)定“對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血”。

5　降低患者不規(guī)則抗體水平后輸血

對(duì)于體內(nèi)存在不規(guī)則抗體的稀有血型患者，如孟買型患者，因?yàn)轶w內(nèi)存在抗-H抗體，輸血時(shí)會(huì)與所有4種正常ABO血型的紅細(xì)胞發(fā)生凝集反應(yīng)，如果時(shí)間允許，可以在找到孟買型供者后按稀有血型間的同型輸血解決問題，但不宜使用相容性和不相容性輸血，因?yàn)榭?H抗體是IgM型抗體。但假如病情緊急，又找不到孟買型供者時(shí)，是否可以采用其他方法進(jìn)行輸血？在ABO血型不合的骨髓移植中，假如患者是O型，供者是A型，在臨床上為避免急性溶血性輸血反應(yīng)，常先把供者的紅細(xì)胞去除，只輸白膜層、血漿和少量剩余紅細(xì)胞，同時(shí)，為減少供者剩余紅細(xì)胞可能引起的溶血性輸血反應(yīng)，以及為促進(jìn)受者血型轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝?，臨床上會(huì)采用血漿置換術(shù)降低患者抗體水平、或用免疫吸附技術(shù)去除患者抗-A抗體、或?qū)颊哌M(jìn)行脾切除處理[6-9]。理論上，通過血漿置換或免疫吸附降低或去除患者體內(nèi)抗體的方法亦適用于孟買型患者，但這種技術(shù)的新應(yīng)用還須醫(yī)學(xué)界進(jìn)一步探討，完善相關(guān)的法律、法規(guī)和指南，同時(shí)，要注意這種方法會(huì)增加患者的治療成本和風(fēng)險(xiǎn)，除非萬不得已，否則不宜采用。

6　治療性降低或去除不規(guī)則抗體新技術(shù)

在骨髓移植中，國內(nèi)外均已突破ABO血型不合的障礙。在腎移植這類實(shí)體器官移植中，國外在20世紀(jì)80年代末已突破ABO血型不合的障礙，但國內(nèi)絕大多數(shù)移植中心還是將ABO血型不合列為移植禁忌證。新技術(shù)和新藥物的開發(fā)使ABO血型不合實(shí)體器官移植成為可能，如利妥昔單克隆抗體（單抗）的使用。利妥昔單抗（商品名：美羅華）是一種抗腫瘤生物制劑，是人嵌合單抗，以B細(xì)胞跨膜蛋白CD20為靶點(diǎn)，能夠顯著減少CD20分子。CD20表達(dá)于正常的初始和成熟B細(xì)胞，但不表達(dá)于干細(xì)胞、前B細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞，利妥昔單抗的1個(gè)治療劑量（375 mg/m2）就可將B淋巴細(xì)胞全部殺滅，因此，國外在ABO血型不合腎移植中，術(shù)前使用利妥昔單抗殺滅B淋巴細(xì)胞，可降低ABO血型抗體，以減少術(shù)后超急性排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。在技術(shù)層面，這種新技術(shù)和新藥物亦適用于孟買型類極其罕見患者的輸血，但仍需業(yè)界探討和嘗試，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，完善相應(yīng)的法律、法規(guī)和指南，同時(shí)，也要注意這種方法會(huì)增加患者的治療成本和風(fēng)險(xiǎn)。另外，丙種球蛋白類藥物也在臨床大量應(yīng)用，用于沖擊治療IgG類抗體引起的自身免疫性溶血性疾病，亦可作為IgG不規(guī)則抗體不相容性輸血的輔助治療。

綜上所述，稀有血型患者的輸血問題較為復(fù)雜，需根據(jù)實(shí)際情況和搶救的緊急程度靈活應(yīng)用各種輸血技術(shù)，在臨床實(shí)踐中，自體輸血、稀有血型之間的同型輸血和相容性輸血最為常用，而不相容性輸血、降低患者不規(guī)則抗體水平后輸血和治療性降低或去除不規(guī)則抗體輸血尚存在技術(shù)、法理、費(fèi)用和經(jīng)驗(yàn)等一系列問題，但仍不失為一種新途徑和新策略，有必要進(jìn)行嘗試。

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Rare blood group and blood transfusion for patients with rare blood group

ZHOU Huayou
(Department of Transfusion Medicine, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510105, China)

It is difficult and important to solve blood transfusion problems of patients with rare blood group, which is a major issue in front of us. In recent years, due to rapid development of clinical medicine, immunology and pharmacology as well as other disciplines, many new methods, new technologies and new strategies are widely used in solving medical immune problems. The introduction of these new technologies and new methods into transfusion medicine to settle blood transfusion problems of patients with rare blood group can yet be regarded as a new idea and it is necessary to try.

rare blood group; blood transfusion; compatibility; therapy; technology

R457.1+1

A

1006-1533（2015）12-0003-03

國家自然基金資助項(xiàng)目（30971580）

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周華友，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院輸血科主任，博士生導(dǎo)師。主要從事臨床輸血、移植免疫與血型基因分子生物學(xué)研究。E-mail:zohoyo@hotmail.com

2015-05-04）