尹鳳舉

(河南省湯陰縣人民醫(yī)院骨科，河南安陽 456150)

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome，CuTs)是以尺神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙、肌肉萎縮為主要表現(xiàn)，晚期可形成手的爪狀畸形。早期患者常感尺神經(jīng)單一分布區(qū)麻木、不適、疼痛，伴有輕度功能影響，癥狀加重時(shí)尺神經(jīng)支配區(qū)感覺顯著減退，肌肉力量減弱，即無力，不能持物，晚期尺側(cè)腕屈肌及環(huán)、小指屈指深肌麻痹，小魚際肌及骨間肌萎縮，出現(xiàn)爪形指畸形。多數(shù)患者來診時(shí)以手部麻木、肌肉萎縮就診，此時(shí)疾病已為中晚期。診斷明確后應(yīng)行手術(shù)治療，目前手術(shù)方式主要為肘管切開尺神經(jīng)松解前置術(shù)，尺神經(jīng)松解方式已達(dá)成共識，但神經(jīng)前置包括皮下、肌肉內(nèi)、肌肉下三種方式，療效不一。我院自2009年6月至2012年5月共收治17例診斷明確的肘管綜合征患者，行尺神經(jīng)松解筋膜下前置術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例，男12例，女5例;年齡41～67歲，平均57.2歲。左側(cè)7例，右側(cè)10例。病程最長3年，最短1.5個(gè)月，平均9.3個(gè)月。右肘部陳舊性骨折畸形愈合1例，肘外翻4例，骨關(guān)節(jié)炎3例，無明顯原因9例。

1.2 手術(shù)方法 a)手術(shù)體位:患者取平臥位，患肢外展于手術(shù)桌上，前臂旋后位，上臂靠近腋窩處捆綁止血帶;b)麻醉:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉;c)切口:標(biāo)記筆劃線，肘部內(nèi)側(cè)切口，以肱骨內(nèi)上髁前沿約1.5 cm為中心，弧形切口，向近端約9 cm、遠(yuǎn)端約8 cm延伸;d)手術(shù)步驟:碘酒、酒精消毒、鋪巾，沿標(biāo)記線切口，逐層切開皮膚皮下至深筋膜，向兩側(cè)游離深筋膜，在內(nèi)髁后方尺神經(jīng)溝內(nèi)找到尺神經(jīng)，用橡皮條牽引保護(hù)。向遠(yuǎn)近端繼續(xù)游離尺神經(jīng)，近端到內(nèi)側(cè)肌間隔，遠(yuǎn)端到尺側(cè)腕屈肌兩頭之間，觀察尺神經(jīng)受壓改變情況，徹底解除所有能使尺神經(jīng)卡壓因素，解剖分離尺神經(jīng)伴行的血管束及神經(jīng)肌支，長度要10 cm以上，將變硬增粗的尺神經(jīng)外膜打開松解，用5 mg的地塞米松均勻噴涂于尺神經(jīng)表面;根據(jù)尺神經(jīng)移位后的位置在肱骨內(nèi)髁前內(nèi)方皮下切取大小約3.0 cm× 3.0 cm皮下組織筋膜瓣，或者切取屈指總肌及旋前圓肌表面約3.0 cm×3.0 cm大小的肌筋膜瓣向上翻轉(zhuǎn)懸吊縫合固定尺神經(jīng)，保持尺神經(jīng)在組織瓣內(nèi)能滑動，無張力;e)關(guān)閉切口:放松止血帶，徹底止血，清點(diǎn)器械敷料無誤后，放置引流管，逐層關(guān)閉切口，包扎;f)術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管?；贾g(shù)后石膏托外固定于135°屈肘位，前臂旋后，3周后去除外固定，開始功能鍛煉。

2 結(jié) 果

17例病例術(shù)后均獲得隨訪1.5年。其中15例癥狀明顯改善，運(yùn)動及感覺功能均獲恢復(fù);1例感覺功能恢復(fù)，運(yùn)動功能無恢復(fù);1例感覺、運(yùn)動功能均無恢復(fù)。手術(shù)療效優(yōu)良率為87.5%。

3 討 論

3.1 肘管的解剖基礎(chǔ) 在周圍神經(jīng)卡壓疾病中，肘管綜合征位居第二，僅次于腕管綜合征［1］。肘管解剖基礎(chǔ)為:a)肘關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動時(shí)肘管的解剖形態(tài)改變，解剖形態(tài)的改變引起肘管容積的變化。研究表明:肘關(guān)節(jié)處于伸直位時(shí)肘管的容積最大，當(dāng)肘關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)肘管的容積減少55%［2］。b)肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)尺神經(jīng)被拉長。肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)尺神經(jīng)被以肱骨內(nèi)側(cè)髁為中心向遠(yuǎn)近端拉長，尺神經(jīng)緊貼內(nèi)側(cè)髁向內(nèi)后方滑動。楊云平等［3］研究發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，尺神經(jīng)被拉長7.2%。c)肘管的近端外側(cè)和遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)均存在少量肌肉組織，部分肘管弓狀韌帶內(nèi)含肌纖維，因此肘部肌肉收縮時(shí)肘管的容積和內(nèi)部壓力將增大。肘管內(nèi)容納尺神經(jīng)及營養(yǎng)血管外，尚有脂肪及筋膜組織，肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)肘管容積減少、肘管周圍肌肉收縮、尺神經(jīng)被拉長均可導(dǎo)致肘管內(nèi)和尺神經(jīng)壓力增高。在上述因素的共同作用下，尺神經(jīng)長時(shí)間被機(jī)械卡壓和慢性缺血，導(dǎo)致肘管綜合征。

3.2 肘管綜合征治療方式 針對于肘管綜合征的形成原因，其治療方法有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。保守治療包括癥狀早期的患肢制動、局部封閉治療等;手術(shù)治療又分為兩個(gè)方面:首先是解除尺神經(jīng)的受壓，其次是防止尺神經(jīng)再次受壓。常用手術(shù)方式包括:尺神經(jīng)松解和尺神經(jīng)前置術(shù)兩個(gè)步驟，松解包括肘管切開減壓、尺神經(jīng)外膜或束膜減壓;前置方式包括皮下、筋膜下和肌下、肌內(nèi)前置。如果單純將松解后的尺神經(jīng)放置于皮下，手術(shù)方式簡單但神經(jīng)表淺，術(shù)后易損傷而出現(xiàn)并發(fā)癥［4］;而肌下和肌肉內(nèi)前置，術(shù)后早期肌肉組織水腫，對神經(jīng)進(jìn)一步壓迫，晚期肌肉活動時(shí)同樣會對神經(jīng)進(jìn)行壓迫，致神經(jīng)恢復(fù)效果差［5］。有學(xué)者［4］采用尺神經(jīng)松解后前移至筋膜下，既能解除尺神經(jīng)在肘管內(nèi)的壓迫，又使移位后的尺神經(jīng)不至于位置表淺而損傷，同時(shí)不會因肌肉的活動造成神經(jīng)再次受壓，故術(shù)后效果良好。

3.3 尺神經(jīng)松解、筋膜下前置手術(shù)技巧 在此手術(shù)中我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):a)游離尺神經(jīng)的長度至少要10 cm，避免前置后尺神經(jīng)過度牽拉;b)術(shù)中要嚴(yán)密保護(hù)尺神經(jīng)伴行血管及進(jìn)入尺側(cè)腕屈肌的運(yùn)動支;c)神經(jīng)外膜松解要在放大鏡下進(jìn)行，用鋒利的手術(shù)尖刀切開神經(jīng)外膜;神經(jīng)束間松解時(shí)要用顯微外科器械及技術(shù)，且松解后用地塞米松針噴涂神經(jīng)表面;d)尺神經(jīng)前置于深筋膜瓣內(nèi)時(shí)，縫合深筋膜后要使重建的神經(jīng)通道寬敞，防止再次受壓，可以輕輕提拉筋膜兩端尺神經(jīng)，觀察其活動度。

總之，我們對肘管綜合征患者采用尺神經(jīng)松解、筋膜下前置術(shù)治療后，獲得了比較滿意的療效，在臨床上值得推廣。

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