王小健，高俊，蘇云星

(山西省人民醫(yī)院骨科，山西太原 030012)

隨著機(jī)動(dòng)車輛日益增多，車禍意外呈快速增高趨勢(shì)。脛腓骨骨折是常見的骨折類型，由于小腿前方肌肉組織較少，且車禍為高能量損傷，故脛腓骨骨折常為開放性，且常表現(xiàn)為創(chuàng)口較大，軟組織挫傷嚴(yán)重，傷口污染較重等。若不及時(shí)采取有效治療，患者常致殘。對(duì)這類骨折的早期治療爭(zhēng)議較多［1］，山西省人民醫(yī)院骨科于2010年1月至2013年12月利用交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨開放骨折17例，隨訪1年，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17例脛腓骨開放性骨折均由車禍導(dǎo)致，男13例，女4例;年齡15～57歲，平均(28±7)歲。開放性骨折按改良Anderson-Gustilo分類法分為，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型13例。脛骨骨折類型有:粉碎性骨折12例，螺旋形骨折1例，斜形骨折2例，橫斷性骨折2例。入院后所有患者均急診進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前處理 所有患者入院時(shí)首先觀察生命體征、局部傷口情況，有無其他重要系統(tǒng)損傷等。積極對(duì)癥治療后，行術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位固定患者，除血管損傷需修復(fù)病例外，不使用止血帶。傷口徹底清創(chuàng)，根據(jù)“4C”原則剪除嚴(yán)重挫傷組織。如合并血管神經(jīng)損傷，視具體情況行修復(fù)。這類損傷基本屬于創(chuàng)傷GustiloⅢ型損傷，使用外固定架迅速固定骨折端，以求穩(wěn)定，盡快修復(fù)血管，必要時(shí)骨折端行二期手術(shù)治療。無血管損傷患者患肢膝關(guān)節(jié)屈曲90°，助手提拉患者大腿，防止術(shù)者向下加壓時(shí)骨折端挫傷周圍軟組織。作膝關(guān)節(jié)前正中縱行切口，于脛骨平臺(tái)前方斜坡處向下打入髓釘。腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)10 cm以內(nèi)需復(fù)位固定。創(chuàng)面均給予一期縫合，皮膚剝脫者行反取皮中厚皮片覆蓋創(chuàng)面，面積不足者大腿內(nèi)側(cè)取皮覆蓋。有3例行減張切口，植皮于減張切口創(chuàng)面，平均手術(shù)時(shí)間約3 h。

1.4 術(shù)后處理 抬高患肢，中立位放置，防止腓總神經(jīng)損傷，術(shù)后第2天囑患者進(jìn)行下肢肌肉等張收縮訓(xùn)練，減輕水腫。囑患者主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)踝關(guān)節(jié)，防止踝關(guān)節(jié)背伸障礙。及時(shí)更換滲出敷料。定期復(fù)查X線片。合并血管神經(jīng)損傷者密切觀察修復(fù)狀況，必要時(shí)及時(shí)探查。

1.5 療效評(píng)定方法 手術(shù)后12個(gè)月對(duì)骨折愈合情況按照脛骨干骨折John-Wruh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得隨訪，時(shí)間為12個(gè)月。17例患者愈合情況按John-Wruh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)13例，良3例，差1例，優(yōu)良率94.1%。創(chuàng)面愈合情況:一期愈合者15例，局部軟組織壞死再次清創(chuàng)術(shù)后行自體植皮術(shù)2例。本組中有1例發(fā)生淺表軟組織感染，經(jīng)應(yīng)用抗生素及局部換藥后無深部感染發(fā)生。

3 討 論

脛腓骨骨折是四肢長(zhǎng)骨常見的骨折類型。若處理不及時(shí)或處理方法不正確，常可導(dǎo)致骨折端不愈合、畸形愈合、傷口感染、骨髓炎、踝膝關(guān)節(jié)功能差等并發(fā)癥。故開放性脛腓骨骨折急診處理的重點(diǎn)是徹底清創(chuàng)，修復(fù)血管神經(jīng)損傷，爭(zhēng)取一期閉合傷口，盡量避免破壞骨折端局部血運(yùn)的原則下固定骨折端。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)指出的是:一期閉合傷口必須在無張力下進(jìn)行，絕對(duì)不可勉強(qiáng)直接縫合。

帶鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折具有生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，交鎖髓內(nèi)釘固定通過中軸線彈性固定，其通過骨干中軸髓腔內(nèi)固定所受彎應(yīng)力最小，可使骨折斷端均勻的承受軸向壓力，避免剪、扭等應(yīng)力，有效防止骨折的短縮、成角及旋轉(zhuǎn)，最大限度地克服因偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)［2］。另外，髓內(nèi)釘操作大多為閉合打入，減少了破壞骨折端的軟組織，可促進(jìn)骨折愈合。對(duì)于多段骨折，髓內(nèi)釘還可最大限度的保留骨長(zhǎng)度，防止肢體長(zhǎng)度縮短、畸形愈合等情況發(fā)生。隨著交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的普及和產(chǎn)品的國(guó)有化，較為廉價(jià)的髓內(nèi)釘成為治療長(zhǎng)骨骨折不錯(cuò)的選擇。需要提出的是由于鋼板對(duì)局部軟組織的愈合影響較大，故不首選。外固定架也非最佳選擇，其主要問題是容易出現(xiàn)支架的松動(dòng)和釘孔處的感染。

我院收治的17例患者在術(shù)后6周和3、6個(gè)月定期復(fù)查X線片。6周開始在雙拐幫助下5～10 kg部分負(fù)重，X線片示有連續(xù)骨痂通過骨折線，骨折線模糊時(shí)可棄拐完全負(fù)重。在完全負(fù)重過程中，患者由于痛覺保護(hù)等原因，不愿對(duì)患肢進(jìn)行完全負(fù)重，導(dǎo)致習(xí)慣性跛行。故醫(yī)師應(yīng)注意提醒患者開始行走時(shí)速度可以慢，但姿勢(shì)不要跛行，雙側(cè)肢體交替負(fù)重。對(duì)不穩(wěn)定骨折或骨痂延遲生長(zhǎng)，限制負(fù)重量及延緩負(fù)重時(shí)間。3個(gè)月時(shí)相應(yīng)減少對(duì)拐杖的依賴。髓內(nèi)固定比較牢固，給軟組織的處理或修復(fù)提供了比較有利的條件，治療的中后期拆除交鎖螺釘可使靜力交鎖變?yōu)閯?dòng)力加壓固定，促進(jìn)了骨折的愈合［3-4］。

本組中共有10例腓骨骨折作了相應(yīng)的手術(shù)治療。對(duì)于腓骨下10 cm內(nèi)骨折，應(yīng)予復(fù)位固定，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)功能。另外，對(duì)于粉碎性脛骨骨折，腓骨的復(fù)位固定對(duì)恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度及力線具有重要意義。對(duì)于Ⅲ型開放性骨折，我們部分選用C型臂透視下克氏針閉合穿釘髓內(nèi)固定腓骨，部分選用腓骨斷端倒打克氏針固定腓骨。

總之，采用髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨骨折，能達(dá)到恢復(fù)下肢長(zhǎng)度、保護(hù)骨折端局部血運(yùn)、穩(wěn)定骨折端等目的。術(shù)后骨折端愈合率高，功能恢復(fù)快，是一種較理想的內(nèi)固定選擇。

［1］ 潘志軍，黃宗堅(jiān)，袁中興.重度開放性脛腓骨骨折的治療［J］.中華骨科雜志，1997，17(6):373-375.

［2］ Carmine Z，Alexander DF，Alessandro R，et al.Clinical and radiological midterm results from using the fixion expandable intramedullary nail in transverse and short oblique fractures of femur and tibia［J］.J Orthop Trauma，2008，20(9):123-128.

［3］ 張新潮，徐吉.交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨開放性骨折46例報(bào)告［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(4):381-382.

［4］ 王維山，史晨輝，董金波，等.交鎖髓內(nèi)釘治療開放性脛腓骨骨折并發(fā)癥的原因分析及防治［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(20):1553-1555.