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后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的效果

程峰, 陸愛清, 施海偉, 殷震宇

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼兄嗅t(yī)醫(yī)院, 江蘇 張家港, 215600)

關(guān)鍵詞:肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”; 聯(lián)合入路; 修復(fù)順序; 尺骨冠突骨折; 橈骨小頭骨折; 微型螺釘及鋼板

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指肘關(guān)節(jié)的脫位合并有尺骨冠狀突及橈骨小頭的骨折，最早由Hotchkiss[1]于1996年提出，是一種相當(dāng)嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)高能量損傷，治療不當(dāng)極易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、功能受限或喪失、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[2]。目前治療以手術(shù)內(nèi)固定為主[3]。南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋壑嗅t(yī)醫(yī)院骨傷科自2010年9月—2014年10月對(duì)9例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者均采用手術(shù)內(nèi)固定治療，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組患者9例，男6例，女3例，年齡23～62歲，平均39歲。致傷原因：車禍傷5例，高處墜落傷4例。所有患者均在傷后10 d左右退腫后予以手術(shù)。

1.2　影像學(xué)檢查及骨折分類

術(shù)前手法復(fù)位后攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及CT檢查，同時(shí)注意應(yīng)排除有無(wú)同側(cè)肢體的其他部位損傷，根據(jù)X線及CT檢查結(jié)果明確診斷為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，其中右側(cè)7例，左側(cè)2例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，合并外側(cè)副韌帶4例。對(duì)橈骨小頭骨折根據(jù)Schatzker法分類[4]：Ⅰ型為橈骨小頭劈裂，本組3例；Ⅱ型為橈骨小頭壓縮塌陷，本組5例；Ⅲ型為橈骨小頭完全粉碎性骨折，本組1例。尺骨冠狀突骨折根據(jù)Regan-Morrey法分型[5]：Ⅰ型為冠狀突頂部撕脫骨折，本組3例；Ⅱ型為撕脫骨折塊所帶關(guān)節(jié)面少于冠狀突關(guān)節(jié)面1/2，本組5例；Ⅲ型為撕脫骨折塊所帶關(guān)節(jié)面等于或大于冠狀突關(guān)節(jié)面1/2，本組1例。

1.3　手術(shù)步驟

患肢臂叢麻醉滿意后，取平臥位，患肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，上肢抬高后，上臂上段止血帶充氣: ① 先取后外側(cè)入路(Kocher入路)：沿肱骨外上髁向下和向內(nèi)止于尺骨后側(cè)緣，長(zhǎng)約6 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，從肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，顯露外側(cè)副韌帶，切開環(huán)狀韌帶和關(guān)節(jié)囊。根據(jù)橈骨小頭骨折情況行直視下復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定，最后用一塊微型鋼板或微型空心螺釘固定，固定牢固后，旋轉(zhuǎn)前臂了解橈骨小頭的軌跡，確定無(wú)阻擋，透視明確內(nèi)固定位置合適；如合并外側(cè)副韌帶斷裂者予帶線錨釘縫合固定，評(píng)估肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及穩(wěn)定情況，本組4例修復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)后關(guān)節(jié)已穩(wěn)定; ② 再取前內(nèi)側(cè)切口(Over-the-top入路)，切口由肱骨內(nèi)上髁起延伸到尺骨近端掌側(cè)，長(zhǎng)6～8 cm。由尺側(cè)腕屈肌和旋前圓肌間隙進(jìn)入而不需要暴露尺神經(jīng)。分離尺側(cè)腕屈肌和旋前圓肌止點(diǎn)，沿兩肌間隙進(jìn)入后顯露肘關(guān)節(jié)囊，于冠狀突尺側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊后顯露冠狀突骨折塊，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除血腫及游離碎骨塊，直視下將尺骨冠狀突骨折復(fù)位。術(shù)中再次評(píng)估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，本組11例經(jīng)過(guò)上述處理后關(guān)節(jié)均獲得穩(wěn)定, C臂透視確定位置，充分沖洗關(guān)節(jié)腔，傷口內(nèi)放置引流管，逐層常規(guī)關(guān)閉切口。

1.4　術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后予石膏托將肘關(guān)節(jié)固定在屈曲90°、前臂中立位，固定2周，2周后即在支具保護(hù)下開始行肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)口服消炎痛, 25 mg，3次/d，預(yù)防骨化性肌炎。

2結(jié)果

9例患者的手術(shù)切口及骨折均一期愈合，未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～16個(gè)月。術(shù)后及末次隨訪拍肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能檢查。末次隨訪平均肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度為114°(70～140°)，平均前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度127°(30～170°)。參照Mayo關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能：疼痛(45分)，屈伸度(20分)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)，日常活動(dòng)功能(25分)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。結(jié)果為優(yōu)3例，良4例，可2例。

3討論

Jeong等[7]發(fā)現(xiàn)幾乎所有肘關(guān)節(jié)脫位患者均伴有不同程度的內(nèi)側(cè)副韌帶MCL和外側(cè)副韌帶(LCL)撕裂傷。軸向高能量的壓縮剪切暴力先使橈骨小頭撞擊肱骨小頭發(fā)生橈骨小頭的骨折，暴力繼續(xù)傳導(dǎo)造成冠狀突的骨折，再引起肘關(guān)節(jié)的后脫位和肌腱，韌帶的損傷。冠狀突是肘關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有維持肘關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定及防止肘內(nèi)翻的重要作用。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)30°時(shí)冠狀突會(huì)提供軸向阻力防止肘關(guān)節(jié)后脫位或半脫位；前內(nèi)側(cè)面具有防止肘內(nèi)翻的支持作用[8]。在對(duì)抗外翻力時(shí)，橈骨小頭大約能提供30%的穩(wěn)定性，而在MCL損傷的患者中，該數(shù)值可能更高，而在前臂旋后時(shí)，外側(cè)尺骨副韌帶(LUCL)能有效地限制其過(guò)分內(nèi)翻。LUCL受損時(shí)，由于后側(cè)方旋轉(zhuǎn)的能力受限，橈骨頭則會(huì)脫出。由于肘部損傷的高能量損傷特性，臨床上還應(yīng)該注意有無(wú)同側(cè)肢體的其他部位損傷，如腕部骨折(尺橈骨遠(yuǎn)端、舟狀骨骨折等)[9]。

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”傷后局部腫脹畸形明顯，肘窩部飽滿，前臂外觀短縮，尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛和凹陷，短時(shí)間內(nèi)就會(huì)有水皰出現(xiàn)。如急于手術(shù)，可造成皮瓣的壞死感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。作者建議，首先檢查有無(wú)血管神經(jīng)損傷(本組病例均無(wú)損傷表現(xiàn))，然后急診在臂叢麻醉下行手術(shù)復(fù)位，并在屈肘30°位判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，后屈肘位石膏托固定，給予抬高患肢、局部冰敷等退腫處理，待腫脹明顯消退、皮膚出現(xiàn)褶皺后方可手術(shù)，平均10 d左右。本組病例均按照上述原則掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，均未出現(xiàn)術(shù)中切口無(wú)法縫合及術(shù)后皮瓣壞死等情況。

肘關(guān)節(jié)外翻時(shí)，如有完整的橈骨小頭或合適假體存在，MCL修復(fù)更容易[10]。所以橈骨小頭骨折應(yīng)盡量恢復(fù)其完整性，若骨折塊較大可采用2.7 mm小螺釘埋頭關(guān)節(jié)面下固定。如果同時(shí)伴有橈骨頸骨折，則可選用微型“T”形鋼板或支撐鋼板進(jìn)行固定。若橈骨小頭骨折為嚴(yán)重粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面破損嚴(yán)重等不具備實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位的條件，可考慮行橈骨小頭置換術(shù)。本組患者中8例橈骨頭均行螺釘或鋼板固定，僅1例行橈骨小頭置換，手術(shù)中應(yīng)注意將鋼板放置在橈骨小頭旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的“安全區(qū)” 。此區(qū)位于橈骨頭前外1/3處，可通過(guò)術(shù)中被動(dòng)旋轉(zhuǎn)前臂來(lái)觀察確定，以防止內(nèi)固定物影響前臂的旋轉(zhuǎn)。對(duì)冠狀突骨折的處理現(xiàn)在一致的觀點(diǎn)還是不應(yīng)考慮骨折塊的大小都需要固定。尺骨冠狀突由尖部到其基底部依次附著有3個(gè)結(jié)構(gòu)：肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊、肱肌和MCL前束。無(wú)論冠狀突骨折位置在哪里，在此3種結(jié)構(gòu)的作用下冠狀突骨折塊均有移位不穩(wěn)傾向。對(duì)于尺骨冠狀突I型骨折，于尺骨冠狀突遠(yuǎn)端骨折面處擰入帶線骨鉚釘，將骨折塊復(fù)位后，縫線于骨塊所附腱性組織上縫合一針后打結(jié)固定骨塊，并用鉚釘上帶線加固修補(bǔ)前方關(guān)節(jié)囊。若骨折塊太小，則可以在冠狀突基底進(jìn)行鉆孔，用不可吸收縫線將小骨折塊以“套索”方式縫合固定于冠狀基底上。對(duì)于尺骨冠狀突Ⅱ型及Ⅲ型骨折，用空心半螺紋螺釘及鋼板固定，冠突大多數(shù)為應(yīng)力性骨折，主張用支撐鋼板固定。

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收稿日期:2015-05-28

中圖分類號(hào):R 684

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-099-02

DOI:10.7619/jcmp.201524036