薛 峰，李 強(qiáng)，丁巖冰，吳 健，陳姚生，鄧 彬，王遠(yuǎn)志

(揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，1.普通外科;2.消化內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州，225001)

膽石癥是臨床常見(jiàn)病，包括膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石(CBDS)，其中膽囊結(jié)石并發(fā)CBDS的比例大約占到10%～33%，不同年齡段發(fā)病率有一定差異［1］。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來(lái)本院常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，現(xiàn)對(duì)2009年8月—2013年5月治療的45例患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年8月—2013年5月本院經(jīng)腹部彩超或磁共振胰膽管造影(MRCP)確診的膽囊結(jié)石合并CBDS患者共45例，其中男21例，女24例，年齡32～73歲，平均58.6歲。行術(shù)前常規(guī)檢查，45例患者均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，與患者及家屬溝通后，告知手術(shù)方式并簽訂知情同意書(shū)?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn):癥狀(腹痛、惡心、嘔吐等)、體征(右上腹痛、眼黃、尿黃等)、生化檢查(總膽紅素、ALT、AST升高等)、彩超(膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石或膽總管直徑＞8 mm)初步擬診，經(jīng) MRCP檢查或EUS檢查進(jìn)一步證實(shí)者入選研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為:年齡＞80歲或＜18歲;ASA評(píng)分≥4;上腹部手術(shù)史;孕婦;肝硬化等微創(chuàng)手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

全身麻醉下置患者仰臥左側(cè)傾斜45度，在氣腹下送入腹腔鏡相關(guān)操作器械，找到并解剖出膽囊三角，分離并結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，顯露并結(jié)扎膽囊管，在膽總管處剪開(kāi)膽囊管做斜行切口，經(jīng)該切口注入造影劑行膽總管造影，明確膽總管結(jié)石;在十二指腸降段置入十二指腸鏡，在十二指腸鏡引導(dǎo)下行膽總管插管，插管成功后取石球囊或取石網(wǎng)籃循導(dǎo)絲插入膽總管，若取石困難，可行碎石術(shù)或氣囊擴(kuò)張完成操作。術(shù)后留置鼻膽管引流，觀察引流液性狀及引流量，常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物。觀察腹部體征及肛門(mén)排氣情況，如疑有穿孔則行腹部X線檢查。術(shù)后第3天經(jīng)鼻膽管造影了解有否膽漏及膽管結(jié)石清除情況，確定無(wú)膽總管結(jié)石殘留或膽漏后拔除鼻膽管。

2 結(jié)果

45例患者均順利完成腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石，結(jié)石直徑0.5～1.8 cm，手術(shù)時(shí)間96～168 min，平均(122±18)min，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。大部分術(shù)后患者恢復(fù)可，腹痛癥狀明顯緩解，眼黃、尿黃的癥狀逐漸消失，24 h內(nèi)肛門(mén)通氣，行鼻膽管造影未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，平均住院時(shí)間(5.2±1.8)d。但也有15例患者出現(xiàn)短暫的輕微腹痛;10例患者出現(xiàn)一過(guò)性血淀粉酶升高，3 d內(nèi)均恢復(fù)正常;2例患者出現(xiàn)十二指腸憩室出血，經(jīng)抑酸、止血等保守治療后好轉(zhuǎn);3例患者出現(xiàn)醫(yī)源性胰腺炎，經(jīng)禁食、補(bǔ)液、抑制胰酶活性、抑酸等治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)穿孔、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

膽囊結(jié)石合并CBDS是外科的常見(jiàn)病，人為因素及客觀因素導(dǎo)致了傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥較多，尤其是醫(yī)源性膽道損傷。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院開(kāi)展的腹腔鏡膽總管切開(kāi)、纖維膽道鏡取石、T管引流術(shù)，即兩鏡聯(lián)合經(jīng)膽總管途徑的治療方案，降低了患者的痛苦，減少了術(shù)中損傷，減少了住院時(shí)間［2］。但隨著腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石伴CBDS，顯示了更多的優(yōu)勢(shì)。起初，多數(shù)醫(yī)療單位實(shí)施的是LC聯(lián)合術(shù)前ERCP治療方案，但由于是兩次分開(kāi)的手術(shù)，缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)較多:①兩次手術(shù)需兩次麻醉，增加住院時(shí)間、治療費(fèi)用;② 術(shù)后需要留置T管，增加病人的痛苦。近年來(lái)研究［3－6］表明，腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并CBDS具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn)，是今后膽囊結(jié)石合并CBDS微創(chuàng)治療的主要趨勢(shì)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外相繼有LC術(shù)中同步ERCP治療膽囊結(jié)石合并 CBDS的報(bào)道，研究資料［7－8］顯示同步聯(lián)合方案治療膽囊結(jié)石合并CBDS的清除率高，并有降低胰腺炎并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、避免膽總管剖開(kāi)損傷等優(yōu)點(diǎn)。La Greca等［9］對(duì)27篇已發(fā)表的共795例關(guān)于術(shù)中ERCP的文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功率介于69.2% ～100%，手術(shù)時(shí)間約為104 min，有4.7%的病例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，死亡率約為0.37%。

本院自2009年對(duì)膽囊結(jié)石合并CBDS的患者常規(guī)實(shí)行腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡治療，共45例。所有患者均無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，術(shù)后患者無(wú)穿孔、膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)順利，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡治療有以下優(yōu)點(diǎn):①治療方法對(duì)患者創(chuàng)傷小，減輕了患者的痛苦，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);② 患者無(wú)須進(jìn)行膽總管切開(kāi)探查及放置T管，從而避免了出現(xiàn)因放置T管而產(chǎn)生的如T管脫落膽漏、竇道愈合不良等一系列的并發(fā)癥;③兩種手術(shù)方法同步完成，減少患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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