何 亮

西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 ( 西安710077)

經(jīng)皮微創(chuàng)自體骨髓血注射治療骨折延遲愈合療效觀察

何 亮

西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 ( 西安710077)

目的：回顧分析經(jīng)皮微創(chuàng)自體骨髓血注射治療骨折延遲愈合的臨床療效。方法：2008 年1月至2013年1月之間本科收治的骨折延遲愈合患者19 例，通過X線透視下定位穿刺，采用微創(chuàng)技術(shù)將自體紅骨髓注射至骨折延遲愈合斷端，定期隨訪觀察療效。結(jié)果：骨折延遲愈合19例患者均獲得了隨訪，術(shù)后平均隨訪12個月。其中18例獲得骨性愈合，平均愈合時間為10個月。1例患者效果不佳，給予開放手術(shù)植骨融合、鋼板內(nèi)固定后骨折愈合。結(jié)論：經(jīng)皮微創(chuàng)自體骨髓血注射治療骨折延遲愈合是一種簡單、有效、經(jīng)濟的微創(chuàng)方法。

骨折的愈合是與多種因素相關(guān)，骨折延遲愈合是骨折常見并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后一旦發(fā)生骨折延遲愈合，采用單純姑息等待治療方法往往效果較差。非手術(shù)治療在骨折延遲愈合中有重要地位，經(jīng)皮注射自體骨髓血作為治療骨折延遲愈合的一種方法，是一種簡單、有效、經(jīng)濟的微創(chuàng)治療。近年來，我科采取經(jīng)皮注射自體骨髓血來治療早期骨折延遲愈合19例，取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2008 年1月至2013年1月之間我院骨科收治的骨折延遲愈合患者19例。其中男性11 例，女性8例；年齡25～65歲，平均年齡 47.6 歲；均為創(chuàng)傷性四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后。骨折部位：脛骨7 例；股骨干3 例；尺骨5 例；肱骨4例。內(nèi)固定物：鋼板螺釘內(nèi)固定13例，帶鎖髓內(nèi)釘4例，外固定架2例。骨折斷端的骨缺損間隙4～7mm，平均5mm。平均內(nèi)固定術(shù)后7.2月。

2 治療方法

2.1 該組19例患者均先清理骨折端:常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因5ml局部麻醉后，在 X 線透視下，切開長約3cm切口，將窄骨刀經(jīng)過皮膚切口置入骨折不愈合部位，上下前后鑿除骨折斷端硬化骨質(zhì)，用小刮勺搔刮、剝離、松解骨折部位的瘢痕組織，使骨折斷端“新鮮”，必要時采用人工骨植骨于斷端周圍。將硬膜外穿刺針準確置入骨折斷端備用。

2.2 骨髓采集及注射：穿刺部位選擇一般是髂前上棘或髂后上棘。此兩處為骨穿的常用部位?；颊哂谑中g(shù)室嚴格無菌條件下穿刺。常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套， 2%鹽酸利多卡因注射液1∶1稀釋后，約5ml于穿刺部位行局部浸潤麻醉滿意后,將骨穿針固定在1.5cm處，以左手固定穿刺部位皮膚，右手持骨穿針于骨面垂直刺入穿刺點髓腔，適度用力左右旋轉(zhuǎn)緩緩刺入骨質(zhì)，當穿刺針固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。用干燥的20ml注射器，適當力度緩慢抽吸。按骨折延遲愈合的部位抽吸所需的紅骨髓血液量，每次抽吸量約4ml，不超過10ml。量夠后，拔出針頭，敷貼覆蓋針孔。根據(jù)不同部位所需骨髓量，直接將紅骨髓血液通過留置針迅速注入到骨延遲愈合處骨膜下間隙。注射完成后，緊壓針孔3～5min?；颊呙?周注射 1次，共注射2～3 次。每次注射前復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。如果超過3 次治療無效，改用其他治療方法。

2.3 術(shù)后處理: 術(shù)后石膏或支具固定，可口服抗生素預(yù)防感染。

3 療效標準 骨髓液抽取量標準：肱骨25～30ml；尺骨20ml； 股骨50ml；脛骨30ml。自體骨髓移植6個月內(nèi)，達到放射學上愈合跡象，同時又達到臨床上骨折完全愈合標準，治療成功。如果6個月后仍無法獲得骨折愈合則被判定治療失敗，改為開放手術(shù)治療。

骨折臨床愈合標準：①局部標準：局部無骨折端異?；顒?，無壓痛和縱向叩擊痛。②影像學標準：X線顯示大量骨痂生長，骨折線模糊，連續(xù)性骨癡通過骨折線。③ 功能標準：拆除外固定后，下肢不扶拐可在平地上連續(xù)步行3min，不少于30步；上肢持重lkg堅持lmin。④連續(xù)觀察2周骨折處不變形。

結(jié) 果

本組患者治療后病情平穩(wěn)，局部無紅腫、無發(fā)熱，未見異位骨化。本組病例13例注射2次，6例注射3次。19例均獲隨訪，平均隨訪12個月。末次隨訪時，骨性完全愈合18例，愈合時間7～12個月，平均愈合數(shù)為10個月。1例患者為脛骨中下段骨折，經(jīng)過治療后未愈合給予開放手術(shù)內(nèi)固定、植骨后骨折愈合。

討 論

骨折后至少6個月無愈合，并且沒有進一步愈合的傾向已3個月，稱之為骨不連。據(jù)統(tǒng)計我國骨折不愈合及骨折延遲愈的發(fā)病率約為8%～10%[1]。引起骨不連及骨折延遲愈合的原因是多方面的，每個病患自身條件千變?nèi)f化，情況極為復(fù)雜，主要有自身局部因素、技術(shù)因素、生物學因素[2]，其中技術(shù)因素比其他兩種因素高。臨床上治療骨不連和骨延遲愈合的方法主要有手術(shù)植骨固定，高壓氧療法、體外沖擊波治療、骨誘導治療、基因治療、干細胞移植治療等。但大多術(shù)治療花費高、創(chuàng)傷大、效果都不令人滿意。

Friedenstein和Budenz分別在1976年和1980年證實了骨髓細胞具有分化為骨與軟骨細胞的能力。采用自身骨髓細胞治療避免了免疫排斥問題及倫理問題。近年來隨著干細胞研究的深入，大量實驗證實自體骨髓干細胞具有多項分化潛能，在一定的環(huán)境下可分化為中胚層細胞，可誘導分化為成骨細胞[3]。本實驗中采集病人自體骨髓血中含有大量骨髓干細胞，這些干細胞可以分化為軟骨細胞、骨細胞促使骨折端愈合。骨折后骨折端由于組織產(chǎn)生大量的細胞活性因子，這些細胞活化因子對骨髓腔干細胞具有特定募集作用[4]。本組中采用微創(chuàng)技術(shù)，最先利用骨鑿上下前后鑿除骨折斷端硬化骨質(zhì)，用小刮勺搔刮、剝離、松解骨折部位的瘢痕組織，使骨折斷端“新鮮”，就是產(chǎn)生再骨折后激活細胞活性因子，達到骨折愈合的目的。本實驗采集的骨髓移植量非常有限，勢必會影響骨折愈合速度。隨診近20年干細胞分離培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，骨髓基質(zhì)細胞的分離、培養(yǎng)、擴增技術(shù)日臻成熟，使用細胞培養(yǎng)的方法來增加骨髓干細胞數(shù)量，為骨折不愈合患者帶來福音。

本組19例中除1例最終采用開放植骨鋼板固定手術(shù)治療，其余均得到了良好的療效。提示經(jīng)皮微創(chuàng)自體骨髓血注射治療骨折延遲愈合及不愈合均有治療作用，患者療效確切。使患者骨折盡快達到愈合，盡早功能康復(fù)。采用該治療方法對于有少量骨痂患者，一定要注意清除骨折間軟組織，骨刀鑿除周圍骨質(zhì)至微骨折，使骨折創(chuàng)面新鮮，有再生的可能。對于無明顯骨痂患者骨折間隙植骨時，一定要充分四周植骨并壓實，在X線引導下將骨髓準確注入有效位置。骨髓性狀是漿液性的，無法保證其全部或大部分存留于目的位置，注射的量小效果不夠滿意。如果骨髓取材量足夠多，盡可能注射骨折延遲愈合周圍。

綜上所述，依據(jù)本組試驗結(jié)果顯示我們認為經(jīng)皮移植自體骨髓血注射治療四肢骨折骨不連具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用較低、安全、可重復(fù)操作、可及時改用其他有效治療方法，是治療四肢骨不連的一種良好方法。

[1] 沙福祥．肢體骨折不愈合34例臨床診治分析[J]．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7(34)：45-46．

[2] Elster EA.Stojadinovic A，F(xiàn)orsberg J，etal．Extra-corporeal shock wave therapy for nonunion of the tibia[J]．J Orthop Trauma，2010，8(3)：133-141

[3] 王廷華，李力燕，Mcdonald JM．干細胞理論與技術(shù)[M]．第2版．北京：科學出版社，2009：56-61

[4] Zhao LJ，Hantash BM.Transforming growth factor betal inducesosteogenic diferentiation of murine bone marrow stromal cells[J].Tissue Eng Part A，2010，16(2)：725-733．

(收稿：2014-05-12)

骨折，不愈合/治療 骨髓移植 @微創(chuàng)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.030