賈 崢，溫國娟，黃 群

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)簡稱膜肺，是搶救垂危患者生命的新技術(shù)［1］。總體發(fā)展始于80年代末，其應(yīng)用體外設(shè)備替代或部分替代人的肺、心功能，支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)，可持續(xù)維持生命1周至半個(gè)月時(shí)間［2］。ECMO是一種不需要開胸的循環(huán)輔助系統(tǒng)，其原理是將血液引流至體外，經(jīng)膜肺氧合后再灌注體內(nèi)，通過長時(shí)間轉(zhuǎn)流，對(duì)呼吸或循環(huán)系統(tǒng)衰竭的患者進(jìn)行有效支持，維持機(jī)體氧供并清除體內(nèi)二氧化碳，以保證機(jī)體代謝［3］。我重癥監(jiān)護(hù)室于2015年1月1日共接受外灘踩踏事件傷員5例，其中1例患者經(jīng)ECMO搶救及支持治療后病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，18歲，于2015年1月1日凌晨因踩踏導(dǎo)致創(chuàng)傷性窒息、心跳呼吸驟停送至我院急診搶救室，立即行口腔氣管插管并接呼吸機(jī)輔助通氣，右側(cè)鎖骨下置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，留置胃管實(shí)施胃腸減壓，并置入導(dǎo)尿管，隨后轉(zhuǎn)入ICU病房。頭顱CT示:雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉腦實(shí)質(zhì)多發(fā)低密度占位影，入院時(shí)GCS評(píng)分3分;胸部CT示:右肺挫傷及部分不張;上腹CT示:右肝上間隙少量積液;下腹CT示:少量腹水，小腸及結(jié)腸淤脹，經(jīng)衛(wèi)生及計(jì)劃生育委員會(huì)專家組會(huì)診，診斷為“心肺復(fù)蘇后綜合征、創(chuàng)傷性窒息、創(chuàng)傷性休克、缺血缺氧性腦病、肺挫傷、腹腔鈍性損傷、腹腔積液、腸淤脹”。因患者血壓需要大劑量升壓藥維持，于1月1日10:00行超聲檢查，提示:心臟彌漫性活動(dòng)減弱。再次全市專家會(huì)診，考慮心肺復(fù)蘇后心肌損傷、心源性休克。于1月2日凌晨在患者左側(cè)股動(dòng)脈置入16F動(dòng)脈插管行ECMO支持治療，手術(shù)成功。經(jīng)置入ECMO支持治療后，心率能夠維持在96～118次/min，SpO2在97% ～100%，SaO2在97% ～99%，血壓維持在97～146/64～99 mmHg，呼吸 14～28次/min，血糖維持在4．8～9．1 mmol/L，于 1月9 日撤除 ECMO。在 ECMO治療期間，患者尿比重＜1．005，每小時(shí)尿量達(dá)到40～50 ml，于1月8日14:00行床邊CRRT治療，1月12日停止CRRT，經(jīng)過24 h觀察，患者生命體征趨于平穩(wěn)，心率 73～89次/min，BP波動(dòng)于 107～146/64～99 mmHg，SpO2在97% ～100%，于1月13日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)后續(xù)治療?，F(xiàn)患者仍處于昏迷狀態(tài)。

2 護(hù)理

2．1 合理調(diào)配護(hù)理人員 由于患者病情極度危重，而ECMO是整個(gè)搶救過程的中心生命支持環(huán)節(jié)。因此，護(hù)理此類患者時(shí)，需調(diào)配、選用ECMO技術(shù)及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)熟練、有高度責(zé)任心、高度奉獻(xiàn)精神的護(hù)理人員參與護(hù)理，以確保安全應(yīng)用ECMO［4］。故我院迅速成立了專職護(hù)理小組，每班配備2名經(jīng)驗(yàn)豐富且有多年ICU工作經(jīng)歷的護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)與護(hù)理。

2．2 病情觀察與護(hù)理

2．2．1 血糖監(jiān)測(cè) ①糾正低血糖:進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后患者處于低血糖狀態(tài)，血糖波動(dòng)在2．0～3．6 mmol/L，采用高糖溶液靜脈泵入治療，每小時(shí)從左側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓管采血測(cè)血糖。ECMO支持治療后，血糖由低血糖狀態(tài)恢復(fù)至正常范圍，因此逐漸減少高糖溶液輸入量并逐漸撤除，最終將血糖維持在8～10 mmol/L。②1月4日起為了防止患者夜間低血糖:每日6次從無名指指端末梢測(cè)血糖，控制腸外營養(yǎng)液(TPN)的滴速，延長靜脈營養(yǎng)液維持時(shí)間，特別是臨晨3～4點(diǎn)，以防止夜間低血糖發(fā)生。靜脈營養(yǎng)液做到現(xiàn)配現(xiàn)用，注意采血部位的皮膚，規(guī)范操作，確保血糖值的準(zhǔn)確性，后期能夠?qū)⒀强刂圃?．8 ～9．1 mmol/L。

2．2．2 生命體征監(jiān)測(cè) 密切觀察心電圖變化，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及波形。ECMO支持時(shí)盡可能維持患者平均動(dòng)脈壓(MAP)在100～110 mmHg，以維持腦灌注;治療期間根據(jù)病情調(diào)整ECMO參數(shù)，并維持平均動(dòng)脈壓波動(dòng)于80～100 mmHg。在ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)中，患者出現(xiàn)血壓下降至65/45 mmHg，心率增快至170次/min，ECMO顯示流速下降，且管路出現(xiàn)抖動(dòng)現(xiàn)象，提示患者血容量不足。故給予羥乙基淀粉130/0．4氯化鈉注射液(萬汶)、乳酸鈉林格注射液復(fù)蘇處理;同時(shí)調(diào)整去甲腎上腺素4 mL/h至8 mL/h，并增用腎上腺素2 mL/h。經(jīng)上述處理后患者心率逐漸下降至125次/min左右，血壓逐漸平穩(wěn);予血管活性藥物逐漸減量，去甲腎上腺素降至4 mL/h、腎上腺素2 mL/h維持，血壓升至117/102 mmHg，ECMO流速3．8～4．1 L/min，未再見管路抖動(dòng)。后期根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整去甲腎上腺素和腎上腺素用量;撤除ECMO后停用腎上腺素單用去甲腎上腺素6 mL/h將血壓維持在126/68 mmHg左右。

2．2．3 體溫監(jiān)測(cè) ①降溫:患者因擠壓踩踏導(dǎo)致缺血缺氧性腦病，入監(jiān)護(hù)室后腋溫38．2℃，立即給予亞低溫治療。頭置冰帽物理降溫，在此過程中保持患者低坡臥位，傳感器放置直腸深部監(jiān)測(cè)體溫，但降溫效果不明顯。于1月2日行ECMO治療后患者體溫降至37．0℃左右，當(dāng)日8點(diǎn)予患者暫時(shí)停用壓低溫治療。②后期復(fù)溫:置入ECMO后，患者體溫維持在35．6～36．5℃，于1月9日撤除ECMO后，1月10日患者出現(xiàn)低體溫，最低35℃，采用物理保暖后體溫波動(dòng)在35．6～36．0℃，遂采取復(fù)溫毯控制體溫，經(jīng)2 d復(fù)溫治療，體溫達(dá)到36．8℃，逐漸停用復(fù)溫毯。

2．2．4 腹脹 患者因外傷后心跳、呼吸驟停導(dǎo)致消化道缺血、缺氧，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室后患者腹脹明顯，聽診腸鳴音未及，1月1日14:50床邊超聲提示:胃腸蠕動(dòng)差。即采取胃腸減壓，行開塞露灌腸?；颊哂?月2日排稀便約2 000 mL，床邊超聲提示:腹腔內(nèi)游離液體不多，腸腔積液淤脹較前明顯好轉(zhuǎn);1月6日10:00，患者再次腹脹明顯，由于患者病情較穩(wěn)定，給予開放鼻飼，每日200 mL溫開水，30 mL/h鼻飼，以保護(hù)胃腸屏障功能;同時(shí)留置肛管、予開塞露灌腸，以及皮硝外敷患者下腹部。及時(shí)更換皮硝，保護(hù)腹部周邊皮膚，防止皮膚破損，經(jīng)過3 d的連續(xù)護(hù)理，患者腹脹有所減輕，1月10日腹脹明顯好轉(zhuǎn)，床邊超聲提示:胃腸蠕動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，停用皮硝。

2．2．5 皮膚護(hù)理 ①穿刺部位:保持腹股溝部ECMO插管處及傷口敷料干燥，及時(shí)更換穿刺口滲血敷料，預(yù)防切口感染，并妥善固定，防止?fàn)坷?。②全身皮膚:在保證管路安全的情況下經(jīng)常給患者更換體位，保持床單位干凈、整潔，做好皮膚危險(xiǎn)因素的評(píng)估［5］。每日2次擦拭身體，保持會(huì)陰部清潔，做會(huì)陰護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，勤換病衣褲，因患者身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為16．3，屬于偏瘦體型，皮膚突出處定時(shí)按摩，并予以塞膚潤外涂，以減緩壓力與摩擦，防止壓瘡的發(fā)生。

2．3 體外循環(huán)管路的護(hù)理

2．3．1 ECMO治療期間護(hù)理 密切觀察穿刺傷口有無滲血，左下肢是否腫脹，血供是否正常，每小時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、顏色等。定期檢查系統(tǒng)管道各接口是否固定牢固，防止管道打折，并查看X線攝片上管道的位置。因管路多且重，設(shè)置警戒線，防止誤碰將管路滑出。檢查轉(zhuǎn)流泵的轉(zhuǎn)速和流量是否穩(wěn)定，根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整轉(zhuǎn)速和流量。檢查氧合器有無冒氣泡、水箱溫度設(shè)定及實(shí)際的水溫。并注意觀察有無氧合器血漿滲漏、氧合能力下降。Zwischenberger［6］報(bào)道，氧合器血漿滲漏發(fā)生率在7．1% ～16．7%不等。1月4日晚發(fā)現(xiàn)ECMO膜氧合器處有血漿滲漏，立即在床邊消毒、鋪巾后為患者更換ECMO管路，過程順利，但期間患者出現(xiàn)血壓下降，心率增快，氧飽和下降，經(jīng)加快原輸血(少漿血)速度并將原ECMO管路內(nèi)血液行自體回輸、調(diào)整升壓藥劑量后生命體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)。

2．3．2 撤機(jī)護(hù)理 經(jīng)ECMO治療7 d后，遵醫(yī)囑于1月9上午暫時(shí)夾閉ECMO靜脈段導(dǎo)管，逐步降低ECMO流速，并且觀察患者有無胸悶、氣促及氧和下降的趨勢(shì)。夾管6 h后拔除ECMO管路，手術(shù)過程順利。撤機(jī)后患者出現(xiàn)一過性血壓、心率下降，立即予少漿血、血漿擴(kuò)容，以及去甲腎上腺素升壓等對(duì)癥處理后，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。

2．4 院內(nèi)感染控制 采用保護(hù)性隔離措施，將患者置于ICU的獨(dú)立層流病房，嚴(yán)格控制入室人員。病室門口放置一次性隔離衣、口罩、帽子，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房需戴防護(hù)口罩，穿一次性隔離衣，戴手套、鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。用250 mg/L含氯制劑每日2次擦拭床頭柜、病床和儀器等。因長時(shí)間ECMO支持，介入性操作頻繁、創(chuàng)傷大、管道多且粗，而患者抵抗力低下、多器官功能不全，為院感高發(fā)人群。除合理使用抗生素外，加用洗必泰皮膚黏膜消毒劑擦拭全身，使用碳酸氫鈉溶液行口腔護(hù)理和堿化尿液，適時(shí)更換尿管，定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果，行病原學(xué)檢查;及時(shí)更換穿刺口滲血敷料。該例患者在監(jiān)護(hù)室治療期間未發(fā)生耐藥菌感染。

2．5 氣道護(hù)理 患者因同時(shí)行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸及ECMO治療，予搖高床頭至30°，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日3次，必要時(shí)增加至每1次/4 h。因使用ECMO治療的患者凝血功能較差，口腔護(hù)理時(shí)，擦洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷患者口腔黏膜及牙齦。人工鼻每24 h更換1次，呼吸機(jī)回路每72 h更換1次。同時(shí)加強(qiáng)呼吸相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，做好呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防及護(hù)理措施。保持室溫在24～26℃，濕度50% ～60%，鼻飼時(shí)抬高床頭45°，合理使用抗生素等?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)第9天后，為預(yù)防脫機(jī)拔管困難，并減少長期氣管插管的感染風(fēng)險(xiǎn)，于1月7日15:48行氣管切開術(shù)，并做好相關(guān)護(hù)理。

2．6 心理及社會(huì)支持 因涉及重大踩踏事件，患者住院期間有較多媒體及相關(guān)人員前來詢問病情和要求探視，故予以嚴(yán)格限制探視人數(shù)，專人定期負(fù)責(zé)與患者家屬進(jìn)行病情溝通，妥善安置家屬，安撫患者及家屬的情緒。

2．7 并發(fā)癥的護(hù)理

2．7．1 出血及栓塞的護(hù)理 ECMO治療時(shí)，由于需全身肝素化，可致轉(zhuǎn)流過程中血小板破壞、纖維蛋白原減少及凝血因子變性，使機(jī)體凝血機(jī)制受到破壞，成為導(dǎo)致患者出血的主要原因［7］。故定時(shí)觀察皮膚及動(dòng)靜脈穿刺處周圍有無血腫、皮下淤斑等跡象。定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能、激活凝血時(shí)間(ACT)，避免抗凝不足造成的血栓和抗凝過度引起的滲血?；颊哂?月2日14:37查凝血酶原時(shí)間(PT)19．5 s、INR:1．33、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和凝血酶時(shí)間(TT)測(cè)不出，給予患者輸注血漿4 U、血小板1U、冷沉淀4 U，以改善其攜氧功能和凝血功能。治療期間正逢患者月經(jīng)期，患者表現(xiàn)出現(xiàn)月經(jīng)量多、持續(xù)時(shí)間長，遵醫(yī)囑及時(shí)給予輸入少漿血2 U，經(jīng)過幾次輸血治療后凝血功能基本正常，ACT 維持在 180 ～250 s，較多數(shù)報(bào)道的 160 ～180 s［8］略高;且APPT大于60 s，為正常上限1．5倍以上，達(dá)到有效地減少出血的目的，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血栓形成。

2．7．2 肝腎功能不全的護(hù)理 為預(yù)防ECMO術(shù)后引起肝腎損害，予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能，監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、尿量，避免使用對(duì)肝腎功能損害的藥物［9］;隨病情調(diào)整藥量。治療期間，患者膽紅素進(jìn)行性增高，且以直接膽紅素增高為主，遵醫(yī)囑予還原型谷胱甘肽(雙益健)保肝，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)利膽、退黃處理，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。除了監(jiān)測(cè)肝腎功能，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，注意觀察尿液的顏色。若出現(xiàn)尿液顏色過深如呈濃茶樣，伴血紅蛋白下降、膽紅素增高，且出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白尿和肉眼血尿，則提示溶血，需立即通知醫(yī)師予以相關(guān)處理。該例患者未出現(xiàn)此情況。在ECMO治療期間，患者尿比重＜1．005，每小時(shí)尿量達(dá)到40～50 ml，為了保護(hù)腎臟于1月8日行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)。經(jīng)治療后患者尿量正常，腎功能恢復(fù)，于1月12日停止CRRT。

3 小結(jié)

在循環(huán)呼吸衰竭患者的治療中，ECMO支持療法作為一種有效的機(jī)械性輔助循環(huán)治療方法，其成功實(shí)施需要醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師及其他醫(yī)務(wù)人員的密切配合，在救治過程中形成一個(gè)多專業(yè)、多學(xué)科協(xié)作的工作模式。但ECMO治療也存在一定局限性，如設(shè)備龐大、費(fèi)用較高、使用時(shí)間短、需要專業(yè)人員管理等。目前，ECMO護(hù)理技術(shù)尚未成熟，仍需在今后的實(shí)踐中不斷積累、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定出更加科學(xué)的護(hù)理流程。

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