西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部(西安710061)

劉謀珠

前臂包埋式甲狀旁腺移植術(shù)的護(hù)理

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部(西安710061)

劉謀珠

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(Secondary hyperparathyroidism，SHPT)是終末期腎病的常見(jiàn)并發(fā)癥。通過(guò)透析治療、補(bǔ)充鈣劑和維生素D(VitD)可有效控制多數(shù)患者的病情[1]，我院開(kāi)展了甲狀旁腺全部切除和前臂包埋式甲狀旁腺移植手術(shù)，現(xiàn)將其護(hù)理方法報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 隨機(jī)選2011年1月至2013年12月在我院行前臂包埋式甲狀旁腺移植手術(shù)21例。其中男13例，女8例，年齡19～66歲，平均46歲。他們均由于尿毒癥需長(zhǎng)期透析導(dǎo)致甲狀旁腺增生或產(chǎn)生甲狀旁腺腺瘤，患者甲狀旁腺激素分泌亢進(jìn)，經(jīng)藥物保守治療效果不佳。

2 方 法

2.1 術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理。②防止病人跌倒，以免骨折的發(fā)生。③指導(dǎo)病人低磷飲食，如避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、豆類(lèi)及蛋黃等。④準(zhǔn)備頸部皮膚及手術(shù)側(cè)上肢皮膚。⑤其余卸掉飾品、規(guī)范更衣及常規(guī)禁飲食等均同一般手術(shù)要求。

2.2 術(shù)中護(hù)理：①建立靜脈通路。選下肢比較妥當(dāng)，因?yàn)橐粋?cè)上肢為術(shù)側(cè)，另一側(cè)上肢一般建立有動(dòng)靜脈瘺。②麻醉后用護(hù)眼貼保護(hù)眼睛，因?yàn)橄句伣砗竺娌勘粺o(wú)菌巾覆蓋，術(shù)中不易觀察面部情況。尤其全麻病人有時(shí)眼瞼沒(méi)有完全閉合，或者閉合后因鋪無(wú)菌巾時(shí)無(wú)意蹭開(kāi)眼瞼。③取頸仰臥位，術(shù)側(cè)上肢外展，一般選非執(zhí)筆側(cè)上肢皮膚，若同側(cè)已做動(dòng)靜脈瘺則應(yīng)移植于對(duì)側(cè)。常規(guī)消毒頸部及術(shù)側(cè)上肢皮膚。④備闌尾器械包一份(包含10把中彎鉗，6把組織鉗，2把中直鉗，2個(gè)闌尾拉鉤，2把消毒鉗和1把卵圓鉗)，中單敷料一包。⑤手術(shù)中切取肉眼觀察的甲狀旁腺組織，取下一塊快速經(jīng)冰凍切片證實(shí)為甲狀旁腺組織(盡量于半小時(shí)內(nèi)，以免影響移植效果)后，將其余甲狀旁腺組織切割成直徑為1mm左右小塊，放置于冰無(wú)菌生理鹽水中保存，取20～30塊植入受術(shù)側(cè)上肢前臂橈側(cè)肌肉層內(nèi)，逐層關(guān)閉筋膜、皮下組織及皮膚。⑥包扎后用繃帶懸吊受術(shù)側(cè)肢體，以減輕傷口張力并有一定的制動(dòng)作用，利于移植物的存活和傷口的愈合。

3 術(shù)后護(hù)理 ①注意遵醫(yī)囑密切檢測(cè)血鈣濃度及甲狀旁腺素水平，同時(shí)注意有無(wú)血鈣、血磷等異常情況的出現(xiàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。②根據(jù)血鈣檢測(cè)水平及時(shí)準(zhǔn)確足量補(bǔ)鈣。③觀察傷口有無(wú)出血、感染等征象。④教會(huì)病人及家屬觀察血鈣異常的癥狀，并及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)甲狀旁腺激素和血鈣水平，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。

結(jié) 果

21例手術(shù)患者手術(shù)后除1例因甲狀旁腺異位手術(shù)中沒(méi)有全部找到甲狀旁腺組織而導(dǎo)致甲狀旁腺激素下降不明顯外(術(shù)前為1941 pg/ml，術(shù)后為1463 pg/ml)，其余病例均有明顯下降，多數(shù)達(dá)到正常范圍。

討 論

慢性腎功能衰竭患者需要依靠透析來(lái)維持生命，由于漫長(zhǎng)的透析治療使血液中鈣離子減少；另外，因?yàn)槟I臟功能受損，活性維生素D合成障礙，導(dǎo)致鈣吸收不足，出現(xiàn)低鈣血癥；同時(shí)腎臟代謝磷的能力下降，血磷升高。長(zhǎng)期的低鈣高磷狀態(tài)，刺激甲狀旁腺素分泌增加，腺體增生，繼而出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[2]。盡管治療繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)的藥物發(fā)展迅速，但仍有50%左右的患者由于種種原因?qū)λ幬镏委熜Ч焕硐?，發(fā)展成頑固性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為持續(xù)的高血磷和高甲狀旁腺激素，快速發(fā)展為高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病和心血管鈣化，此時(shí)需要盡快進(jìn)行甲狀旁腺手術(shù)。Dotzenrath等[3]認(rèn)為甲狀旁腺全切術(shù)加前臂移植手術(shù)最適合難治性繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者，既能有效緩解繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者的臨床癥狀，還能避免頑固的術(shù)后低鈣血癥，而且復(fù)發(fā)的移植物可只在局麻下切取，對(duì)組織創(chuàng)傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，患者易于接受[4,5]。

慢性腎衰竭患者由于長(zhǎng)期透析使血液中鈣離子減少，引起廣泛的骨質(zhì)吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)脆弱、疼痛和骨折，因此應(yīng)特別關(guān)注病人行為安全問(wèn)題，叮囑家屬及病人防止跌倒的發(fā)生；動(dòng)脈內(nèi)鈣質(zhì)沉積可造成外周壞疽，因此應(yīng)預(yù)防指(趾)端感染及潰瘍的發(fā)生；肺組織和心肌鈣化，尤其是房室結(jié)和His束的鈣化，可導(dǎo)致致命的危害，應(yīng)密切注意患者病情變化。

由于甲狀旁腺切除術(shù)后的患者，甲狀旁腺功能不足，因此骨骼缺鈣，大量血鈣回到骨骼中，極易產(chǎn)生低血鈣。低血鈣時(shí)，輕者可使患者口唇麻木、手足抽搐，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生喉肌、膈肌痙攣，甚至造成患者窒息身亡，危及患者生命安全。因此，應(yīng)重視對(duì)患者術(shù)后低血鈣的觀察[6]。

為了保證甲狀旁腺組織移植的成活率，最好提前與病理科充分溝通，取得其大力支持和合作，盡量在半小時(shí)內(nèi)快速給出病理檢查結(jié)果，以便于第一時(shí)間將正確的甲狀旁腺組織移植于前臂。

前臂包埋式甲狀旁腺移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)單易行，對(duì)顯微外科技術(shù)要求不高，比較容易在基層醫(yī)院開(kāi)展、推廣。②埋藏移植甲狀旁腺組織后可分別于兩側(cè)前臂抽血檢查血鈣和甲狀旁腺素的濃度，利于操作和對(duì)比。③如果出現(xiàn)高血鈣或者繼發(fā)甲狀旁腺增生時(shí)，可在局麻下摘除部分移植組織。

對(duì)于因尿毒癥透析狀態(tài)所致的繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者，當(dāng)其需要施行甲狀旁腺切除加前臂包埋式移植手術(shù)時(shí)，通過(guò)關(guān)注以上圍手術(shù)期護(hù)理，可以使患者以良好的狀態(tài)接受手術(shù)，安全順利地度過(guò)手術(shù)期，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 花 瞻，張 凌，姚 力，等.甲狀旁腺全切術(shù)治療難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[J].中國(guó)耳鼻喉頭頸外科2010，17(8)：393-395.

[2] 周福榮，王 華，梁國(guó)君.繼發(fā)性(腎性)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療研究[J].四川醫(yī)學(xué)2012，33(8)：1411-1413.

[3] Dotzenrath C,Cupisti K,Goretzki E,etal.Operative treatment of renal autonomous hyperparathyroidism:cause of persistent or recurrent disease in 304 patients[J].Langenbecks Arch Surg,2003,387:348-354.

[4] 張 凌，王文博.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的不同甲狀旁腺切除術(shù)式治療[J].中國(guó)血液凈化，2011，10(5)：236-238.

[5] Goldsmith D,Kothawala P,Chalian A,etal.Systematic review of the evidence under lying the association between mineral metabolism disturbances and risk of fracture and need for parathyroidectomy in CKD[J].Am J kidney Dis,2009,53:1002-1013.

[6] 雷雪梅，張俊川.尿毒癥患者甲狀旁腺切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].山西醫(yī)藥雜志2013，42(8)下半月：960-961.

(收稿：2015-04-16)

甲狀旁腺切除術(shù) 護(hù)理

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.091