四川省宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 (宜賓644000)

張孫富 楊曉濱

氣腹穿刺技術(shù)在腦室腹腔分流術(shù)中的運用價值*

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 (宜賓644000)

張孫富 楊曉濱

目的：探討氣腹穿刺技術(shù)在腦室腹腔分流術(shù)中的運用價值。方法：回顧性的統(tǒng)計我院2011年6月至2013年6月進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)組及氣腹穿刺技術(shù)組病例，對比兩組患者術(shù)后影像檢查及并發(fā)癥，明確氣腹穿刺技術(shù)的運用價值。結(jié)果：65例患者完成統(tǒng)計，氣腹穿刺組患者術(shù)后4周的影像檢查腦積水緩解情況與傳統(tǒng)手術(shù)組無明顯差異，半年內(nèi)并發(fā)癥統(tǒng)計結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。結(jié)論：氣腹穿刺技術(shù)的運用能取得傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)的手術(shù)療效，具有操作簡單、安全、微創(chuàng)，成功率高、瘢痕小的優(yōu)點。

腦室-腹腔分流術(shù)是目前治療各種類型腦積水最有效的方法之一。迄今為止，手術(shù)方法及引流管材料得到不斷改進(jìn)，具有方法多樣、操作簡單、創(chuàng)傷小、見效快等優(yōu)點[1]。傳統(tǒng)的腦室-腹腔分流術(shù)中，腹腔端置管是在腹部劍突下，做長5cm左右旁正中切口或正中切口，逐層切開腹壁和腹膜后組織，暴露肝臟左葉，將引流管腹腔端的末端放置于肝臟膈面之上。此法要求術(shù)者有一定普外科基礎(chǔ)[2]。我院據(jù)多年手術(shù)經(jīng)驗已成功改良腹腔導(dǎo)管置入技術(shù)，發(fā)明腹腔氣腹穿刺術(shù)，并取得穿刺針的國家專利(具有腹腔臟器保護(hù)系統(tǒng))。通過此技術(shù)在成功治療腦積水的同時，大大減少了手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

資料與方法

1 一般資料 2011年6月至2013年6月我院科室內(nèi)收治的65例腦積水患者，其中男41例，女24例，年齡在13～56歲之間，其中梗阻性腦積水39例，交通性腦積水26例，將患者隨機分為傳統(tǒng)手術(shù)組及氣腹穿刺手術(shù)組進(jìn)行對比研究，氣腹穿刺組35例，男23例，女12例，平均年齡39.7±2.6，梗阻性腦積水21例，交通性腦積水14例，傳統(tǒng)手術(shù)組30例，男18例，女12例，平均年齡41.2±2.1，梗阻性腦積水18例，交通性腦積水12例，兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方 法 兩組患者腹腔端置管分別采用傳統(tǒng)腹部切開和氣腹穿刺技術(shù)完成手術(shù)，對比術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥，得出兩種置管技術(shù)的優(yōu)越性。

2.1傳統(tǒng)手術(shù)組：腹部置管采用做旁正中切口或正中切口，長 5cm左右，按層切開腹壁、腹膜后組織，暴露肝臟左葉，將腹腔導(dǎo)管末端放置于肝臟膈面之上。

2.2氣腹穿刺組采用氣腹穿刺技術(shù)：①在穿刺點切開約0.5cm皮膚；②助手提起穿刺點腹壁，穿刺針成45度角旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，明顯落空感后停止進(jìn)針；③利用氣腹機自針尾部注入二氧化碳?xì)怏w，見腹部隆起(證明已入腹腔)，待氣壓達(dá)12～14mmhg停止注入氣體；④拔出穿刺針，可聽見大量氣體自外導(dǎo)管溢出的聲音，證明外導(dǎo)管在腹腔中,將導(dǎo)管方向指向髂窩；⑤自外導(dǎo)管置入分流管約30cm，拔出外導(dǎo)管；⑥做常規(guī)的腦室端穿刺，導(dǎo)條自頭部經(jīng)皮下到達(dá)穿刺點，將引流管導(dǎo)至頭部，通過分流泵連接腦室端及腹腔端引流管；⑦按壓分流泵，若按下后馬上彈起，證實上下端均通暢；⑧用粘膠粘合腹部切口，縫合頭部切口[3]。

3 記錄兩組患者術(shù)后 1d、1周、2周、4周CT和MRI影像學(xué)結(jié)果,比較腦積水緩解情況(測定雙側(cè)腦室額角尖端術(shù)后的最大寬度與術(shù)前最大寬度的比值，數(shù)值越大，腦積水改善效果越差，反之，效果越好。注：額角尖端寬度最大層面作為測定層面。)；臨床癥狀緩解情況(分為明顯改善、輕微改善、無變化)；術(shù)后長期隨訪患者堵管、感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 設(shè)定3項數(shù)據(jù)比較 ①術(shù)后影像學(xué)結(jié)果；②臨床癥狀緩解情況；③從術(shù)后隨訪情況中比較患者堵管、感染、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 所獲取的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所用軟件為SPSS11.0統(tǒng)計分析軟件。

結(jié) 果

兩組術(shù)后影像學(xué)復(fù)查結(jié)果顯示，氣腹穿刺組臨床癥狀明顯改善18例，輕微改善16例，無變化1例，臨床癥狀緩解率為97.1%(34/35)，傳統(tǒng)手術(shù)組臨床癥狀明顯改善11例，輕微改善15例，無變化4例，臨床癥狀緩解率為86.7%(26/30)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。隨訪6個月，氣腹穿刺組堵管1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%(1/35)，傳統(tǒng)組堵管4例，感染3例，切口疝1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%(8/30)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

討 論

腦積水是神經(jīng)外科的常見性疾病，若不及時診治，往往造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，甚至死亡。目前腦室腹腔分流術(shù)已成為治療各種類型腦積水的主要治療方案。在傳統(tǒng)的腦室-腹腔分流術(shù)中，腹腔端引流管需要上腹部切口置入，常見并發(fā)癥有腸梗阻、腸粘連、分流管刺激肝膈面至右側(cè)肩部疼痛、腹腔臟器損傷及大網(wǎng)膜包裹等，而且腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)耗時長，必須具有一定的普外手術(shù)基礎(chǔ)[4]。但氣腹穿刺技術(shù)適合于無腹部手術(shù)史的病人，有腸粘連、腹部感染以及肝脾腫大的病人，適合直接開腹或者腹腔鏡下置管，因此，氣腹穿刺組臨床癥狀緩解率高達(dá)97.1%(34/35)，傳統(tǒng)手術(shù)組臨床癥狀緩解率僅為86.7%(26/30)，氣腹穿刺組明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組。

傳統(tǒng)腦室-腹腔分流術(shù)中，大網(wǎng)膜包裹分流管腹腔端是分流管腹腔端堵塞最常見原因，腹腔端分流管末端有許多小孔，受靜水壓作用常處于開放狀態(tài)，促使腹腔臟器側(cè)壁特別是大網(wǎng)膜纖維化將其包裹，尤其是分流術(shù)后早期腦脊液的刺激產(chǎn)生無菌反應(yīng)，可以形成腦脊液聚集、假性囊腫，使分流管堵塞，然而，氣腹穿刺技術(shù)就是在反麥?zhǔn)宵c，將引流管送想盆腔方向，患者立位時腹腔臟器表面光滑，因重力作用使分流管末端到達(dá)直腸膀胱陷凹，減少腹腔端分流管堵塞機率；感染與分流管堵塞一樣也是主要并發(fā)癥，氣腹穿刺術(shù)減少手術(shù)暴露時間，手術(shù)創(chuàng)傷小，最大程度上減小組織創(chuàng)傷引起的無菌性炎癥，有效的減少感染的發(fā)生率[5]。并且，腹部創(chuàng)傷小，避免了切口疝的發(fā)生。本文臨床實驗結(jié)果顯示，氣腹穿刺組僅發(fā)生1例堵管，并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%(1/35)，傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%(8/30)，氣腹穿刺組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組。

綜上所述，氣腹穿刺針具有臟器保護(hù)系統(tǒng)，穿透腹壁時圓鈍的針芯會封閉穿刺針的鋒利面，保護(hù)腹腔臟器[6]。因此氣腹穿刺技術(shù)安全可靠，省時(平均5min)，腹部癥狀輕，無腸粘連和切口疝，手術(shù)感染風(fēng)險低。

[1] 金 心，賀軍華，王定坤，等.氣腹穿刺腹腔置管法在腦積水腹腔分流術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2014,19(10):459-460.

[2] 趙元軍，王遠(yuǎn)大，黃金廣，等.一人一巾鉗腹腔鏡Trocar直接穿刺法建立人工氣腹的臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2014,19(10): 799-800.

[3] 楊 平，黃宗海，彭 翔，等.腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)臍緣穿刺與經(jīng)臍孔基底垂直穿刺氣腹的對比研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2013 ,24(11):1593-1596.

[4] 王建軍，孫 煒，周劍云，等.腦室腹腔分流術(shù)后感染相關(guān)因素及術(shù)中管理[J].中國康復(fù)理論與實踐，2014,20(11):1077-1080.

[5] 楊春紅，徐東楚，楊豐忠.腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水39例分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2014,7(11):1031-1033.

[6] 韓 清，王明俊，陳恒林，等.改良腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流術(shù)在腦積水治療中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2014,40(24):3019-3020.

(收稿：2015-01-17)

Clinical value of abdominal puncture technique in ventriculoperitoneal shunt(VPS) surgery

The Department of Neurosurgery, the First People's Hospital of Yibin City(Yibin 644000)

Zhang Sunfu Yang Xiaobin

objective：To discuss the applied value of pneumoperitoneum puncturation in ventriculoperitoneal shunt(VPS) surgery.Methods ：Retrospective statistic analysed the cases of traditional surgery group and pneumoperitoneum puncturation technology group in June 2011 to June 2013 in the scientific research and compared two groups of patients with postoperative imaging results and complications for confirming the applied value of pneumoperitoneum puncturation in ventriculoperitoneal shunt surgery.Results：In 65 completed statistic cases,there were no obvious differences about postoperative 4 weeks imaging results in the two groups,but as to the postoperative complications in half year pneumoperitoneum puncturation technology group was superior to the traditional surgery group. Conclusion：The application of pneumoperitoneum puncturation technology not only obtain the equal effect of traditional surgery,but also have the advantages that the operation is simple, safe, minimally invasive, high success rate and little scar.

Hydrocephalus Ventriculoperitoneal shunt Punctures

*四川省宜賓市科技計劃項目(2013YZY004)

腦積水 腦室腹膜分流術(shù) 穿刺術(shù)

R742.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.023