許 娟，唐淮云，湯麗莎，羅 健 (江蘇省連云港市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 連云港 222006)

多囊卵巢綜合征(PCOS)患者在體外受精－胚胎移植(IVF－ET)周期如何安全獲得優(yōu)質(zhì)胚胎，避免卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)第三代芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑聯(lián)合促性腺激素(Gn)在PCOS不孕患者促排卵中的應(yīng)用日益受到重視，并被證實(shí)是安全有效的卵巢刺激方法[1]。本研究通過(guò)比較經(jīng)典長(zhǎng)效、短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)長(zhǎng)方案和來(lái)曲唑微刺激三種方案在PCOS不孕患者IVF－ET周期控制性促排卵的臨床結(jié)局，以尋求PCOS患者較為理想的超促排卵方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010年5月～2013年12月來(lái)我院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的接受IVF－ET治療的PCOS不孕患者68例，隨機(jī)分為長(zhǎng)效GnRHa長(zhǎng)方案A組20例，短效GnRHa長(zhǎng)方案B組26例和來(lái)曲唑微刺激方案C組22例。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2003年鹿特丹會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)診斷為PCOS患者，診斷標(biāo)準(zhǔn):①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵;②高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥;③卵巢多囊性改變:一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)和(或)卵巢體積≥10 ml，上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣氏綜合征、分泌雄激素的卵巢腫瘤，同時(shí)按照衛(wèi)生部人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范要求符合實(shí)施IVF－ET指征。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法:長(zhǎng)效GnRHa長(zhǎng)方案A組:不孕患者從月經(jīng)來(lái)潮第3 d開(kāi)始口服去氧孕烯－炔雌醇(商品名:媽富隆，荷蘭歐加農(nóng)醫(yī)藥公司)1片/d，共21 d。在服用媽富隆第15 d肌內(nèi)注射長(zhǎng)效GnRHa(商品名:達(dá)菲林，天津益普生醫(yī)藥公司)1.875 mg1次。下次月經(jīng)第三天空腹檢查血雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)及陰道B超，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后給予重組人促卵泡激素(商品名:果納芬，瑞士雪蘭諾醫(yī)藥公司) 150IU/d啟動(dòng)，根據(jù)卵泡發(fā)育與血性激素檢測(cè)結(jié)果后期酌予添加尿促性腺激素(HMG，珠海麗珠醫(yī)藥公司)控制性促排卵。

短效GnRHa長(zhǎng)方案B組:月經(jīng)第三天開(kāi)始口服媽富隆1片/d，服用第15天開(kāi)始皮下注射短效GnRHa(商品名:達(dá)必佳，瑞士輝凌醫(yī)藥公司)0.1 mg/d，3 d后減至0.05 mg/d直至注射絨促性素(HCG，珠海麗珠醫(yī)藥公司)日，下次月經(jīng)第三天檢查用藥程序同前。

來(lái)曲唑微刺激方案C組:月經(jīng)第3天給予來(lái)曲唑(商品名:芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司)5mg/d，連續(xù)口服5天，月經(jīng)第5天起加用果納芬150 IU/d控制性促排卵，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況與血性激素檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整Gn用量。

當(dāng)以上三組不孕患者控制性促排卵出現(xiàn)1個(gè)以上主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm或血LH峰值出現(xiàn)時(shí)停用Gn，肌內(nèi)注射HCG 5 000～10 000 IU誘發(fā)排卵，肌內(nèi)注射HCG34～36 h后取卵，按照本實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范進(jìn)行體外胚胎培養(yǎng)，3 d后選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植并給予黃體支持，14 d后測(cè)血清HCG判定是否生化妊娠，移植后28 d陰道B超見(jiàn)孕囊及原始心管搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。

1.3 觀(guān)察指標(biāo):統(tǒng)計(jì)三組不孕患者Gn天數(shù)、Gn用量、HCG日血清E2、LH、P、子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、正常受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率與周期取消率和冷凍胚胎數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。各組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不孕患者基本臨床資料:年齡、不孕年限、體重指數(shù)，基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 三組不孕患者控制性促排卵臨床療效比較:①A組Gn使用天數(shù)及用量、HCG注射日血清E2高于B、C組，臨床妊娠率低于B、C組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組HCG注射日血清LH、正常受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率低于C組，獲卵數(shù)、OHSS發(fā)生率高于C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但在與B組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組HCG日血清P、子宮內(nèi)膜厚度、周期取消率和冷凍胚胎數(shù)與B、C組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。②B組Gn用量、HCG日血清E2、獲卵數(shù)、OHSS發(fā)生率高于C組、HCG日血清LH、P、正常受精率、臨床妊娠率低于C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組Gn天數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期取消率和冷凍胚胎數(shù)與C組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 三組患者基本臨床資料(±s)

表1 三組患者基本臨床資料(±s)

組別 達(dá)菲林A組短效達(dá)必佳B組來(lái)曲唑C組 P值周期數(shù)20 26 22年齡(歲) 31±5.2 31±4.7 29±4.6 ＞0.05不孕年限(年) 4.55±2.46 6.21±3.34 4.36±2.56 ＞0.05體重指數(shù) 24.25±4.69 23.73±3.56 24.03±5.40 ＞0.05基礎(chǔ)LH(mIu/ml)7.56±3.27 8.93±4.32 8.49±6.55 ＞0.05 FSH(mIu/ml) 5.57±1.52 6.39±1.51 6.55±1.74 ＞0.05 T(ng/ml) 0.56±0.18 0.46±0.16 0.57±0.23 ＞0.05 E2(pg/ml) 63.58±41.31 63.96±24.20 50.28±27.73＞0.05 PRL(ng/ml)14.16±8.16 12.08±5.72 14.89±8.05 ＞0.05

表2 三組患者促排卵臨床療效(±s)

表2 三組患者促排卵臨床療效(±s)

組別達(dá)菲林A組 短效達(dá)必佳B組 來(lái)曲唑C組 P值周期數(shù)20 26 22 Gn天數(shù)(天) 10.05±1.54 8.54±1.30 8.32±1.52 ＜0.05 Gn用量(支) 26.2±7.18 19.28±4.9 13.59±3.02 ＜0.05 HCG日E2(pg/ml) 4 906.8±749.01 3 363±750.93 1 005.78±885.53 ＜0.05 LH(m Iu/ml) 1.35±0.84 1.71±0.86 6.12±3.45 ＜0.05 P(ng/ml) 1.35±1.12 0.89±0.46 1.58±1.15 ＞0.05子宮內(nèi)膜厚度(mm) 12.1±1.79 11.1±1.74 10.6±1.96 ＞0.05獲卵數(shù)(個(gè)) 14.4±4 16±5.88 9.68±5.22 ＜0.05正常受精率(%) 66.89(196/293) 64.34(267/415) 78.40(167/213) ＜0.05卵裂率 90.31(177/196) 92.13(246/267) 95.81(160/167) ＜0.05優(yōu)質(zhì)胚胎率(%) 33.33(59/177) 39.43(97/246) 45.63(73/160) ＜0.05臨床妊娠率(%) 7.7(1/13) 22.22(4/18) 31.25(5/16) ＜0.05 OHSS發(fā)生率(%) 30(6/20) 26.92(7/26) 4.55(1/22) ＜0.05移植周期取消率(%) 35(7/20) 30.77(8/26) 30(6/20) ＞0.05冷凍胚胎數(shù)(個(gè))3.5±2.5 4.23±2.6 3.14±2.90 ＞0.05

3 討論

多囊卵巢綜合征是由于下丘腦一垂體一卵巢(HPO)軸功能紊亂引起的一種常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，發(fā)生率占生育年齡婦女的5%～10%。PCOS不孕患者具有高度異質(zhì)性，促排卵治療中OHSS發(fā)生的不確定性與嚴(yán)重性時(shí)刻威脅患者的生命安全。

IVF－ET周期控制性促排卵使用傳統(tǒng)的GnRHa長(zhǎng)方案－長(zhǎng)效達(dá)菲林單次給藥用法簡(jiǎn)單，采用降調(diào)節(jié)抑制內(nèi)源性卵泡刺激素、黃體生成素的合成和釋放，降低了過(guò)早排卵導(dǎo)致的周期取消，但這也使得促排卵時(shí)間延長(zhǎng)，促性腺激素用量大增，同時(shí)垂體抑制使卵泡募集增加，小卵泡過(guò)多，重度0HSS發(fā)生率增加，卵巢反應(yīng)控制困難，而且高雌激素狀態(tài)不利于胚胎著床。我們?cè)陂L(zhǎng)效GnRHa促排卵過(guò)程中觀(guān)察部分PCOS患者卵泡早期發(fā)育較慢，晚期簇發(fā)現(xiàn)象多有發(fā)生，且高雌激素與低黃體生成素不協(xié)調(diào)，影響卵子質(zhì)量與子宮內(nèi)膜容受性，臨床妊娠率低，OHSS發(fā)生呈高風(fēng)險(xiǎn)，這些與已發(fā)表的文獻(xiàn)相一致[2]。

有研究表明[3]長(zhǎng)效GnRHa制劑與短效GnRHa制劑長(zhǎng)方案促排卵結(jié)局無(wú)明顯差異。短效制劑GnRHa用藥?kù)`活，能根據(jù)降調(diào)程度調(diào)整用量，垂體功能恢復(fù)快，但作用時(shí)間短，需每日注射維持有效濃度，增加患者反復(fù)用藥的痛苦。王慧焱[4]等研究認(rèn)為在長(zhǎng)方案促排卵過(guò)程中減少GnRHa的劑量可以增加獲卵數(shù)，改善卵巢反應(yīng)性，增加可移植胚胎數(shù)，從而提高IVF成功率。本研究亦表明短效GnRHa長(zhǎng)方案促排卵Gn用量、HCG日血清E2低于長(zhǎng)效GnRHa制劑組，臨床妊娠率提高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而獲卵數(shù)、正常受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、OHSS發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，我們考慮這與短效GnRHa降調(diào)節(jié)深度有關(guān)。

來(lái)曲唑是第三代非甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑，通過(guò)抑制芳香化酶活性阻止雌激素合成，降低體內(nèi)雌激素水平，解除其對(duì)下丘腦/垂體的負(fù)反饋抑制，促使內(nèi)源性Gn分泌增多刺激卵泡發(fā)育;同時(shí)通過(guò)抑制芳香化酶活性，在卵巢水平阻斷雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致卵巢內(nèi)雄激素短暫蓄積，蓄積的雄激素又可刺激胰島素樣生長(zhǎng)因子－1(IGF－1)及其自分泌和旁分泌因子表達(dá)增多，在外周水平通過(guò)IGF－1系統(tǒng)提高卵巢對(duì)激素的反應(yīng)性[5]。由于來(lái)曲唑半衰期只有45 h，體內(nèi)清除快，不占用雌激素受體克服了克羅米酚對(duì)宮頸黏液、子宮內(nèi)膜、性激素水平等影響，優(yōu)勢(shì)卵泡分泌產(chǎn)生的雌激素可以順利作用于宮頸及子宮內(nèi)膜組織，可使宮頸黏液更有利于精子穿行進(jìn)入，且獲得較好形態(tài)和厚度的內(nèi)膜有利于胚胎著床[6]。李艷萍[7]報(bào)道來(lái)曲唑不影響植入窗期子宮內(nèi)膜中整合素αVβ3的表達(dá)。本研究提示來(lái)曲唑微刺激方案Gn用量、HCG注射日血清E2、獲卵數(shù)、OHSS發(fā)生率明顯低于長(zhǎng)效和短效GnRHa制劑長(zhǎng)方案組，但卻獲得較高的臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。江成龍[8]報(bào)道來(lái)曲唑促排卵會(huì)有低雌激素，研究中將HCG日血E2低于300 pg/ml取消胚胎移植這和長(zhǎng)方案中高雌激素狀態(tài)取消胚胎移植避免OHSS發(fā)生不同，來(lái)曲唑微刺激周期雌激素的移植閾值還需要更大樣本的前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，來(lái)曲唑微刺激方案較傳統(tǒng)長(zhǎng)方案對(duì)PCOS患者控制性促排卵作用溫和，Gn用量減少，OHSS發(fā)生率低，較理想的獲卵率與優(yōu)胚率，較高的臨床妊娠率并有冷凍胚胎保存增加累積妊娠率，治療費(fèi)用低廉這給了我們一個(gè)較理想的選擇。

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