林旭升，吳勝偉，張雄如 (.廣東省汕頭潮陽大峰醫(yī)院普外科，廣東 汕頭 5554;.廣東省汕頭市中心醫(yī)院干部病房，廣東 汕頭 5503)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石在臨床中是常見外科疾病，常并發(fā)膽管梗阻，誘發(fā)局部感染及繼發(fā)性膽管狹窄[1]，一直是膽道外科的難題之一。以往微創(chuàng)手術(shù)在防漏、止血等方面均存在較大風(fēng)險[2]。本院開展了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)[2]進(jìn)行取石治療，患者痛苦小，不僅療效好，且極大地改善了術(shù)后效果。本文進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療結(jié)石患者的療效和安全研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:隨機(jī)將2010年1月～2014年2月在我院接受治療的78例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者分為兩組，試驗組(n=44)應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)進(jìn)行治療，對照組(n=34)進(jìn)行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療。試驗組中男25例，女19例，平均年齡41.9歲。經(jīng)B超及CT檢查34例單發(fā)，10例多發(fā)，合并膽囊結(jié)石6例。其中9例有黃疸史，伴發(fā)熱1例。按Child分級:A級39例，B級5例。樣本比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 患者結(jié)石病情(例)

1.2 方法:患者均氣管插管全麻，頭高腳低位。常規(guī)建立人工CO2氣腹，壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)[3]。先進(jìn)行常規(guī)四孔法顯露膽囊并切除，將膽總管分離開來，穿刺確認(rèn)后沿膽總管壁切開至結(jié)石位置，以纖維膽道鏡進(jìn)入，通過分離鉗及取石網(wǎng)、注水沖洗的操作先后取出近端及遠(yuǎn)端結(jié)石，結(jié)石無法完全取凈且膽總管通暢的患者，放置T管及引流管間斷縫合膽總管前壁[4]。

1.3 觀察指標(biāo):對手術(shù)治療的療效以手術(shù)用時、出血量、住院時間、結(jié)石取凈率和并發(fā)癥發(fā)生情況等我院記錄數(shù)據(jù)為指標(biāo)進(jìn)行評價，手術(shù)安全性可依手術(shù)用時與出血量進(jìn)行評價。

結(jié)石清除指標(biāo):經(jīng)T管膽管造影顯示膽管通暢，B超及膽道鏡無異常，臨床無癥狀后，可拔除T管[5]。疑結(jié)石未清患者，于6～8周后做膽道鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:記錄兩組患者數(shù)據(jù)，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)記錄以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05則顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效與安全性的比較:兩組患者治療過程中對其手術(shù)時間、出血量和住院時長等做詳細(xì)記錄，結(jié)果見表2。

分析比較表2統(tǒng)計數(shù)據(jù)，與對照組相比，可知試驗組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間均明顯減少和顯著改善，其結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者結(jié)石取凈率及并發(fā)癥發(fā)生的比較:兩組患者結(jié)石取凈率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效比較(±s)

組別 手術(shù)時間(T/min)術(shù)中出血量(X/ml)住院時間(t/d)結(jié)石取凈率[例(%)]并發(fā)癥發(fā)生率[m(%)]試驗組 150±20 135±60 6.8±2 42(95.5) 0(0)對照組 230±35 185±75 9.8±2 32(94.1) 2(5.9) P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

肝管內(nèi)外膽結(jié)石是目前外科常見疾病，對人體健康產(chǎn)生很大威脅，大多需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)效果并不良好，且患者非常痛苦[6]。近年開展的微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷面小，增加了患者滿意度，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，已取得較好的療效并逐漸普及。而在臨床操作實施中，其出血量較大、手術(shù)時間較長同時伴隨不同程度的并發(fā)癥，仍是限制此手術(shù)的重要因素[7]。

從本院開展治療效果看，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行膽結(jié)石治療取得了很好的成功。試驗組的手術(shù)時間明顯減少，且術(shù)中平均出血量為(135±60)ml，與對照組相比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有明顯優(yōu)勢;且術(shù)后住院時間等都明顯優(yōu)于對照組，取凈率達(dá)95.5%。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在對結(jié)石患者的臨床治療中，結(jié)石取凈率較高，且在手術(shù)時間及出血量、術(shù)后住院時間等，明顯優(yōu)于對照組，具有很好的安全性，可進(jìn)行推廣。

在本文研究中，所進(jìn)行78例手術(shù)均取得成功。試驗組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對患者進(jìn)行取石術(shù)的治療，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，具有較好的取石治療效果，同時在臨床治療中，膽道鏡的參與增加了操作者對手術(shù)情況的掌握，降低手術(shù)風(fēng)險;在膽道鏡下通過分離鉗及取石網(wǎng)取石，降低了操作難度;聯(lián)合治療可進(jìn)行后續(xù)的有效檢查與及時處理，在臨床治療中充分體現(xiàn)了其優(yōu)勢。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石在外科手術(shù)中具有很好的療效，且患者痛苦小，風(fēng)險低，滿意度高。

[1] 楊學(xué)斌.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石105例報告[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(22):136.

[2] 王秋生.腹腔鏡膽囊切除的歷史、現(xiàn)狀及展望[J].中華外科雜志，1992，30(1):71.

[3] 趙國剛.腹腔鏡肝切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(3):242.

[4] 張 濤.腹腔鏡配合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(3):290.

[5] 沈 景，黎 瑞.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17(3):186.

[6] Reich H，McGlynn F，DdCaprio J，et al.Lapar0sc0pic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol，1991，78(5 Pt 2): 956.

[7] 李 卓.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(1):126.