胡力仁，林忠應 (福建醫(yī)科大學附屬教學醫(yī)院寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100)

包莖或包皮過長是泌尿外科最常見的疾病，治療方式主要采取包皮環(huán)切術。本文回顧性分析2010年1月～2014年1月我院泌尿外科采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術、袖套狀包皮切除術和改良的包皮環(huán)切術三種術式治療包莖或包皮過長335例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:傳統(tǒng)包皮環(huán)切術組(A組)116例，年齡14～56歲。其中包皮過長者83例，包莖者33例。袖套切除法(B組)104例，年齡13～68歲，其中包皮過長者89例，不完全包莖者15例。改良的包皮環(huán)切術者(C組)115例，年齡11～70歲，其中包皮過長者76例，包莖者39例。

表1 3組患者術前一般情況比較[例(%)]

1.2 手術方法

1.2.1 手術適應證:包皮過長和包莖患者(袖套切除法只能選擇不完全包莖者，如完全包莖隨機排到B組時依次改入A組、C組手術，排組順序不變)。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 所有患者術前均完成血常規(guī)和凝血功能檢測，無明顯手術禁忌證，成人患者術前常規(guī)備皮。取平臥位，常規(guī)碘伏消毒術區(qū)，鋪無菌巾，1%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉，麻醉顯效后，上翻包皮，對于包皮口狹窄，暴露冠狀溝，清除包皮垢，再次包皮陰莖頭粘連者，先用血管鉗擴大包皮口或剪開一小口，同時緩慢將包皮向上退縮，顯露并分離粘連，再用碘伏消毒。

1.2.2.2 傳統(tǒng)包皮環(huán)切術:3把血管鉗分別鉗夾系帶根部以及背部正中點兩側相距5 mm的包皮內(nèi)、外板結合處，用剪刀于背側包皮兩鉗間剪開包皮距冠狀溝約5 mm，向兩側分別剪去過長的包皮，系帶處保留包皮內(nèi)板約8 mm，電刀止血后，用4－0可吸收線縫合包皮內(nèi)、外板[1]，分別先于3、6、9、12點縫合留線備捆扎凡士林紗布，紗布包扎創(chuàng)口。

1.2.2.3 袖套式包皮環(huán)切術:上翻包皮后提起陰莖，觀察系帶的長度，在背側距冠狀溝5 mm、腹側距系帶根部8 mm處圓刀橢圓狀切開包皮內(nèi)板皮膚，然后在包皮覆蓋陰莖頭的自然狀態(tài)下，距冠狀溝遠側端約5～10 mm處環(huán)狀切開包皮外板皮膚，然后在背側中線作一縱切口連接遠近環(huán)形切口，在肉膜及皮下血管的淺側鈍性、銳性分離皮膚與皮下結締組織，將環(huán)狀皮條整塊剝脫[1]。將包皮內(nèi)、外板對合，同上述方法縫合、包扎。

1.2.2.4 改良包皮環(huán)切術:因不同于袖套式包皮環(huán)切術及傳統(tǒng)背側切開包皮環(huán)切術故名。始與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術相同，由背側剪開口向兩側至冠狀溝的5點和7點處，先用電切止血后，先游離系帶處內(nèi)板，保留系帶側內(nèi)板8 mm，使其成V型，游離出外板，保留的部分陰莖淺筋膜，用三把血管鉗鉗夾系帶處殘余包皮，并直立陰莖，確定保留包皮長度，修剪腹側包皮呈V型，與系帶處保留內(nèi)板構成V－V型或V－Y型，用電刀止血后，將包皮內(nèi)、外板對合，同上述方法縫合、包扎。

1.3 評價標準:術中觀察項目:手術時間(麻醉滿意后上翻包皮清洗陰莖頭到包扎結束之間的時間)、術中出血量(根據(jù)手術紗布被血液浸潤前后重量計算術中出血量)和術者對手術的滿意程度(術者對手術時間、手術過程以及術后預計恢復效果的整體評價，分為非常滿意、滿意和不滿意三個等級)。

1.4 隨訪方法:所有患者術后門診隨訪3個月，隨訪內(nèi)容包括:術后疼痛時間、術后并發(fā)癥(出血、血腫、水腫和感染)、創(chuàng)口完全愈合時間(手術結束至包皮創(chuàng)口痂皮脫落，內(nèi)外板皮膚融合的時間)、水腫程度(分三型:輕度水腫表現(xiàn)為包皮外板外觀水腫，內(nèi)板和系帶處外觀基本正常;中度水腫表現(xiàn)為包皮內(nèi)、外板及系帶外觀均水腫，皮膚皺褶存在;重度水腫表現(xiàn)為包皮內(nèi)、外板及系帶外觀腫脹發(fā)亮，皮膚皺褶消失)、陰莖外觀異常(陰莖存在臃腫的環(huán)狀物、系帶處臃腫及包皮肉芽腫)，其中疼痛時間以患者自訴為準。

1.5 統(tǒng)計學方法:應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，計量資料采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

334例患者均順利完成手術，B組的手術時間明顯多于A組和C組而術中出血量少于A組和C組(P＜0.05)。術者對手術滿意程度的調(diào)查結果顯示，B組和C組的滿意度要明顯高于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(P＜0.05)，但C組很滿意組較B組高。見表2。術后疼痛持續(xù)時間A組、B組、C組分別為(16.7± 5.8)h、(34.6±4.1)h和(15.1±4.2)h，A組與C組要明顯優(yōu)于B組(P＜0.05)，A組、B組、C組術后出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)分別為10例(8.6%)，16例(15.4%)和8例(7.0%)，術后出現(xiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為包皮血腫、切口感染，三種手術方式出現(xiàn)并發(fā)癥無明顯差別。A組、B組、C組的創(chuàng)口完全愈合時間分別為(17.6±5.6)d、(12.3±1.8)d、(12.8±2.7)d，B組、C組的創(chuàng)口完全愈合時間明顯優(yōu)于A組(P＜0.05)。術者對手術的滿意度，C組明顯高于A組、B組，B組高于A組;術中保留過多的陰莖淺筋膜術后陰莖外觀出現(xiàn)臃腫帶及系帶處內(nèi)板保留過多，術后水腫明顯，甚至術后形成肉芽腫等異常情況，A組、B組、C組分別為26(22.4%)，21(23.1%)和5(4.3%)，C組要明顯優(yōu)于A組和C組(P＜0.05)，所有患者術后均有不同程度的包皮水腫，但B組、C組的病例術后包皮水腫程度明顯優(yōu)于A組(P＜0.05)。見表3。

表2 3組患者手術時間、術中出血量和術者對手術滿意程度比較(±s)

表2 3組患者手術時間、術中出血量和術者對手術滿意程度比較(±s)

注:與A組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別例數(shù) 手術時間(min)術中出血量(ml)術者的滿意度[例(%)]很滿意 滿意 不滿意A組116 25.2±5.7 8.8±3.9 64(60.4)20(18.9)22(20.8) B組104 48.4±7.6①2.2±5.7① 81(77.9)18(17.3)① 5(4.8)①C組115 28.5±3.6②9.2±6.9②105(76.9)①②9(7.8)① 1(0.9)①

表3 3組患者術后持續(xù)疼痛時間、術后并發(fā)癥、外形異常、創(chuàng)口完全愈合時間和術后水腫程度比較(±s)

表3 3組患者術后持續(xù)疼痛時間、術后并發(fā)癥、外形異常、創(chuàng)口完全愈合時間和術后水腫程度比較(±s)

注:與A組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別 術后疼痛持續(xù)時間(h)術后并發(fā)癥[例(%)]術后外觀異常[例(%)]完全愈合時間(d)術后水腫程度[例(%)]輕中重A組 16.7±5.8 10(8.6) 26(22.4) 17.6±5.6 67(57.8) 29(25.0) 20(17.2) B組 34.6±4.1① 16(15.4) 21(23.1) 12.3±1.8① 81(77.9) 20(19.2) 3(2.9)①C組 15.1±4.2② 8(7.0) 5(4.3)①② 12.8±2.7② 96(72.8)① 15(19.1) 4(8.1)①

3 討論

包莖和包皮過長是泌尿外科最常見的疾病，未治療的包莖、包皮過長可妨礙排尿，導致包皮垢沉積、反復發(fā)作的包皮陰莖頭炎性反應、粘連及逆行性尿路感染，偶可致癌。隨著醫(yī)學知識的普及、生活水平的提高，人們越來越關注其造成危害，包皮環(huán)切術是治療包皮過長或包莖的主要手段。包皮的切除能夠有效地降低包皮龜頭炎、陰莖癌等發(fā)病率[2]，也能降低性伴侶發(fā)生婦科炎性反應、宮頸癌的發(fā)病率[3]，并使男性避免艾滋病、單純皰疹病毒、人乳頭狀瘤病毒和梅毒等性傳播疾病的感染[4－7]。

現(xiàn)在越來越多的人行包皮環(huán)切術治療，尤其在一些大中城市中行包皮環(huán)切術患者年齡呈越來越小的趨勢，同時對包皮手術的要求也不斷提高，術后陰莖外形美觀和實用性越來越被關注。包皮環(huán)切術手術雖小，但小手術也可能發(fā)生大的并發(fā)癥，臨床上除了常見并發(fā)癥外，也可發(fā)生陰莖頭損傷、尿道損傷致尿?qū)?、皮膚壞死、包皮切口疤痕攣縮狹窄等嚴重的并發(fā)癥，上述并發(fā)癥給患者帶來一定的心理、生理的傷害，出現(xiàn)上述嚴重的并發(fā)癥最終也影響陰莖外形美觀和實用性。

傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術存在術中出血多，術后創(chuàng)口出血、血腫以及包皮水腫、疼痛、切口感染等并發(fā)癥多，現(xiàn)在術中應用電刀止血，止血方便、徹底，術后出血、血腫等并發(fā)癥明顯減少。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術的難點在于包皮系帶，易造成包皮系帶切除過多或過少，切除過多，可引起陰莖勃起時陰莖頭下曲或勃起疼痛，也易造成系帶撕裂等損傷;切除過少，或系帶處內(nèi)板與外板呈相向的V型，術后包皮系帶處內(nèi)板保留過多，導致臃腫、水腫，且難以消退，最后肉芽腫形成等，影響傷口愈合及術后美觀，甚至影響性生活，需二次手術。袖套式包皮環(huán)切術術中完整保留皮下血管及淋巴網(wǎng)結構，術后血腫、包皮水腫發(fā)生率確實較其他包皮環(huán)切術低，但術式手術時間相對較長，袖套式包皮環(huán)切術需精細操作，耐心仔細，手術時間較傳統(tǒng)術式長，約1 h左右，術中常需追加麻醉，麻醉效果差，術中疼痛較其他兩組明顯;其次，在實際操作中很難做到不損傷肉膜完整保留皮下血管及淋巴網(wǎng)結構，尤其在對患有炎性反應的患者實施剝離時，因皮下組織粘連或炎性血管增生明顯使得剝離困難且出血較多;此外，如果切除包皮范圍較大時，較多保留的陰莖淺筋膜就會使包皮創(chuàng)面縫合后陰莖會形成一個臃腫的環(huán)狀物影響外觀[8]。

本改良包皮環(huán)切術式結合傳統(tǒng)包皮環(huán)切術與袖套式包皮切術的優(yōu)點，僅對系帶處的包皮進行精細操作，術中系帶處的內(nèi)外板形成相向V－V型或V－Y型，保留此處部分陰莖淺筋膜，避免術后包皮系帶處臃腫、水腫，且難以消退，最后肉芽腫形成。本術式僅對系處的包皮進行精細分離，縮短手術時間，與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術相比手術時間無明顯差異，術中無需追加麻醉，也避免了術后因保留大量陰莖淺筋膜形成的環(huán)狀物，術后陰莖外形美觀實用。而改良的包皮環(huán)切術完全直視下處理系帶處包皮內(nèi)、外板，包皮切除長度合適，不致過多或過少，切口整齊美觀。包皮內(nèi)板是病毒及細菌感染的靶器官，Pavone等[9]研究證實切除內(nèi)板可以減少獲得性免疫缺陷病毒及性傳播疾病的感染率，本術式能最大限度切除了內(nèi)板能最大程度預防了以上情況的發(fā)生。

從我院所觀察的三種術式的臨床資料統(tǒng)計結果來看改良包皮環(huán)切術除上述優(yōu)點外也存在一些不足，術中出血較多，后期采取分階段止血，處理背側與兩側后創(chuàng)面先用電刀止血，處理好系帶處包皮內(nèi)板后立即止血再處理外板，這樣可以明確減少出血量，后期改良包皮環(huán)切術與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義。8例傳統(tǒng)包皮環(huán)切術術后系帶處臃腫、肉芽腫形成采取本術式處理，取得良好的效果。改良的包皮切術具有傳統(tǒng)包皮環(huán)切術和袖套狀切除術的優(yōu)點，治療包皮過長或包莖更具有優(yōu)越性。

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