胡力仁，林忠應(yīng) (福建醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100)

包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病，治療方式主要采取包皮環(huán)切術(shù)。本文回顧性分析2010年1月～2014年1月我院泌尿外科采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、袖套狀包皮切除術(shù)和改良的包皮環(huán)切術(shù)三種術(shù)式治療包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)335例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)組(A組)116例，年齡14～56歲。其中包皮過(guò)長(zhǎng)者83例，包莖者33例。袖套切除法(B組)104例，年齡13～68歲，其中包皮過(guò)長(zhǎng)者89例，不完全包莖者15例。改良的包皮環(huán)切術(shù)者(C組)115例，年齡11～70歲，其中包皮過(guò)長(zhǎng)者76例，包莖者39例。

表1 3組患者術(shù)前一般情況比較[例(%)]

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證:包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖患者(袖套切除法只能選擇不完全包莖者，如完全包莖隨機(jī)排到B組時(shí)依次改入A組、C組手術(shù)，排組順序不變)。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 所有患者術(shù)前均完成血常規(guī)和凝血功能檢測(cè)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，成人患者術(shù)前常規(guī)備皮。取平臥位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無(wú)菌巾，1%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉，麻醉顯效后，上翻包皮，對(duì)于包皮口狹窄，暴露冠狀溝，清除包皮垢，再次包皮陰莖頭粘連者，先用血管鉗擴(kuò)大包皮口或剪開(kāi)一小口，同時(shí)緩慢將包皮向上退縮，顯露并分離粘連，再用碘伏消毒。

1.2.2.2 傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù):3把血管鉗分別鉗夾系帶根部以及背部正中點(diǎn)兩側(cè)相距5 mm的包皮內(nèi)、外板結(jié)合處，用剪刀于背側(cè)包皮兩鉗間剪開(kāi)包皮距冠狀溝約5 mm，向兩側(cè)分別剪去過(guò)長(zhǎng)的包皮，系帶處保留包皮內(nèi)板約8 mm，電刀止血后，用4－0可吸收線(xiàn)縫合包皮內(nèi)、外板[1]，分別先于3、6、9、12點(diǎn)縫合留線(xiàn)備捆扎凡士林紗布，紗布包扎創(chuàng)口。

1.2.2.3 袖套式包皮環(huán)切術(shù):上翻包皮后提起陰莖，觀察系帶的長(zhǎng)度，在背側(cè)距冠狀溝5 mm、腹側(cè)距系帶根部8 mm處圓刀橢圓狀切開(kāi)包皮內(nèi)板皮膚，然后在包皮覆蓋陰莖頭的自然狀態(tài)下，距冠狀溝遠(yuǎn)側(cè)端約5～10 mm處環(huán)狀切開(kāi)包皮外板皮膚，然后在背側(cè)中線(xiàn)作一縱切口連接遠(yuǎn)近環(huán)形切口，在肉膜及皮下血管的淺側(cè)鈍性、銳性分離皮膚與皮下結(jié)締組織，將環(huán)狀皮條整塊剝脫[1]。將包皮內(nèi)、外板對(duì)合，同上述方法縫合、包扎。

1.2.2.4 改良包皮環(huán)切術(shù):因不同于袖套式包皮環(huán)切術(shù)及傳統(tǒng)背側(cè)切開(kāi)包皮環(huán)切術(shù)故名。始與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相同，由背側(cè)剪開(kāi)口向兩側(cè)至冠狀溝的5點(diǎn)和7點(diǎn)處，先用電切止血后，先游離系帶處內(nèi)板，保留系帶側(cè)內(nèi)板8 mm，使其成V型，游離出外板，保留的部分陰莖淺筋膜，用三把血管鉗鉗夾系帶處殘余包皮，并直立陰莖，確定保留包皮長(zhǎng)度，修剪腹側(cè)包皮呈V型，與系帶處保留內(nèi)板構(gòu)成V－V型或V－Y型，用電刀止血后，將包皮內(nèi)、外板對(duì)合，同上述方法縫合、包扎。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中觀察項(xiàng)目:手術(shù)時(shí)間(麻醉滿(mǎn)意后上翻包皮清洗陰莖頭到包扎結(jié)束之間的時(shí)間)、術(shù)中出血量(根據(jù)手術(shù)紗布被血液浸潤(rùn)前后重量計(jì)算術(shù)中出血量)和術(shù)者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意程度(術(shù)者對(duì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過(guò)程以及術(shù)后預(yù)計(jì)恢復(fù)效果的整體評(píng)價(jià)，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意三個(gè)等級(jí))。

1.4 隨訪方法:所有患者術(shù)后門(mén)診隨訪3個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括:術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(出血、血腫、水腫和感染)、創(chuàng)口完全愈合時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至包皮創(chuàng)口痂皮脫落，內(nèi)外板皮膚融合的時(shí)間)、水腫程度(分三型:輕度水腫表現(xiàn)為包皮外板外觀水腫，內(nèi)板和系帶處外觀基本正常;中度水腫表現(xiàn)為包皮內(nèi)、外板及系帶外觀均水腫，皮膚皺褶存在;重度水腫表現(xiàn)為包皮內(nèi)、外板及系帶外觀腫脹發(fā)亮，皮膚皺褶消失)、陰莖外觀異常(陰莖存在臃腫的環(huán)狀物、系帶處臃腫及包皮肉芽腫)，其中疼痛時(shí)間以患者自訴為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

334例患者均順利完成手術(shù)，B組的手術(shù)時(shí)間明顯多于A組和C組而術(shù)中出血量少于A組和C組(P＜0.05)。術(shù)者對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意程度的調(diào)查結(jié)果顯示，B組和C組的滿(mǎn)意度要明顯高于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)(P＜0.05)，但C組很滿(mǎn)意組較B組高。見(jiàn)表2。術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間A組、B組、C組分別為(16.7± 5.8)h、(34.6±4.1)h和(15.1±4.2)h，A組與C組要明顯優(yōu)于B組(P＜0.05)，A組、B組、C組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)分別為10例(8.6%)，16例(15.4%)和8例(7.0%)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為包皮血腫、切口感染，三種手術(shù)方式出現(xiàn)并發(fā)癥無(wú)明顯差別。A組、B組、C組的創(chuàng)口完全愈合時(shí)間分別為(17.6±5.6)d、(12.3±1.8)d、(12.8±2.7)d，B組、C組的創(chuàng)口完全愈合時(shí)間明顯優(yōu)于A組(P＜0.05)。術(shù)者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度，C組明顯高于A組、B組，B組高于A組;術(shù)中保留過(guò)多的陰莖淺筋膜術(shù)后陰莖外觀出現(xiàn)臃腫帶及系帶處內(nèi)板保留過(guò)多，術(shù)后水腫明顯，甚至術(shù)后形成肉芽腫等異常情況，A組、B組、C組分別為26(22.4%)，21(23.1%)和5(4.3%)，C組要明顯優(yōu)于A組和C組(P＜0.05)，所有患者術(shù)后均有不同程度的包皮水腫，但B組、C組的病例術(shù)后包皮水腫程度明顯優(yōu)于A組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)者對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意程度比較(±s)

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)者對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意程度比較(±s)

注:與A組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)者的滿(mǎn)意度[例(%)]很滿(mǎn)意 滿(mǎn)意 不滿(mǎn)意A組116 25.2±5.7 8.8±3.9 64(60.4)20(18.9)22(20.8) B組104 48.4±7.6①2.2±5.7① 81(77.9)18(17.3)① 5(4.8)①C組115 28.5±3.6②9.2±6.9②105(76.9)①②9(7.8)① 1(0.9)①

表3 3組患者術(shù)后持續(xù)疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、外形異常、創(chuàng)口完全愈合時(shí)間和術(shù)后水腫程度比較(±s)

表3 3組患者術(shù)后持續(xù)疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、外形異常、創(chuàng)口完全愈合時(shí)間和術(shù)后水腫程度比較(±s)

注:與A組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別 術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間(h)術(shù)后并發(fā)癥[例(%)]術(shù)后外觀異常[例(%)]完全愈合時(shí)間(d)術(shù)后水腫程度[例(%)]輕中重A組 16.7±5.8 10(8.6) 26(22.4) 17.6±5.6 67(57.8) 29(25.0) 20(17.2) B組 34.6±4.1① 16(15.4) 21(23.1) 12.3±1.8① 81(77.9) 20(19.2) 3(2.9)①C組 15.1±4.2② 8(7.0) 5(4.3)①② 12.8±2.7② 96(72.8)① 15(19.1) 4(8.1)①

3 討論

包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病，未治療的包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)可妨礙排尿，導(dǎo)致包皮垢沉積、反復(fù)發(fā)作的包皮陰莖頭炎性反應(yīng)、粘連及逆行性尿路感染，偶可致癌。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及、生活水平的提高，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注其造成危害，包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖的主要手段。包皮的切除能夠有效地降低包皮龜頭炎、陰莖癌等發(fā)病率[2]，也能降低性伴侶發(fā)生婦科炎性反應(yīng)、宮頸癌的發(fā)病率[3]，并使男性避免艾滋病、單純皰疹病毒、人乳頭狀瘤病毒和梅毒等性傳播疾病的感染[4－7]。

現(xiàn)在越來(lái)越多的人行包皮環(huán)切術(shù)治療，尤其在一些大中城市中行包皮環(huán)切術(shù)患者年齡呈越來(lái)越小的趨勢(shì)，同時(shí)對(duì)包皮手術(shù)的要求也不斷提高，術(shù)后陰莖外形美觀和實(shí)用性越來(lái)越被關(guān)注。包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)雖小，但小手術(shù)也可能發(fā)生大的并發(fā)癥，臨床上除了常見(jiàn)并發(fā)癥外，也可發(fā)生陰莖頭損傷、尿道損傷致尿?qū)?、皮膚壞死、包皮切口疤痕攣縮狹窄等嚴(yán)重的并發(fā)癥，上述并發(fā)癥給患者帶來(lái)一定的心理、生理的傷害，出現(xiàn)上述嚴(yán)重的并發(fā)癥最終也影響陰莖外形美觀和實(shí)用性。

傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)存在術(shù)中出血多，術(shù)后創(chuàng)口出血、血腫以及包皮水腫、疼痛、切口感染等并發(fā)癥多，現(xiàn)在術(shù)中應(yīng)用電刀止血，止血方便、徹底，術(shù)后出血、血腫等并發(fā)癥明顯減少。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)的難點(diǎn)在于包皮系帶，易造成包皮系帶切除過(guò)多或過(guò)少，切除過(guò)多，可引起陰莖勃起時(shí)陰莖頭下曲或勃起疼痛，也易造成系帶撕裂等損傷;切除過(guò)少，或系帶處內(nèi)板與外板呈相向的V型，術(shù)后包皮系帶處內(nèi)板保留過(guò)多，導(dǎo)致臃腫、水腫，且難以消退，最后肉芽腫形成等，影響傷口愈合及術(shù)后美觀，甚至影響性生活，需二次手術(shù)。袖套式包皮環(huán)切術(shù)術(shù)中完整保留皮下血管及淋巴網(wǎng)結(jié)構(gòu)，術(shù)后血腫、包皮水腫發(fā)生率確實(shí)較其他包皮環(huán)切術(shù)低，但術(shù)式手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，袖套式包皮環(huán)切術(shù)需精細(xì)操作，耐心仔細(xì)，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)術(shù)式長(zhǎng)，約1 h左右，術(shù)中常需追加麻醉，麻醉效果差，術(shù)中疼痛較其他兩組明顯;其次，在實(shí)際操作中很難做到不損傷肉膜完整保留皮下血管及淋巴網(wǎng)結(jié)構(gòu)，尤其在對(duì)患有炎性反應(yīng)的患者實(shí)施剝離時(shí)，因皮下組織粘連或炎性血管增生明顯使得剝離困難且出血較多;此外，如果切除包皮范圍較大時(shí)，較多保留的陰莖淺筋膜就會(huì)使包皮創(chuàng)面縫合后陰莖會(huì)形成一個(gè)臃腫的環(huán)狀物影響外觀[8]。

本改良包皮環(huán)切術(shù)式結(jié)合傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)與袖套式包皮切術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，僅對(duì)系帶處的包皮進(jìn)行精細(xì)操作，術(shù)中系帶處的內(nèi)外板形成相向V－V型或V－Y型，保留此處部分陰莖淺筋膜，避免術(shù)后包皮系帶處臃腫、水腫，且難以消退，最后肉芽腫形成。本術(shù)式僅對(duì)系處的包皮進(jìn)行精細(xì)分離，縮短手術(shù)時(shí)間，與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，術(shù)中無(wú)需追加麻醉，也避免了術(shù)后因保留大量陰莖淺筋膜形成的環(huán)狀物，術(shù)后陰莖外形美觀實(shí)用。而改良的包皮環(huán)切術(shù)完全直視下處理系帶處包皮內(nèi)、外板，包皮切除長(zhǎng)度合適，不致過(guò)多或過(guò)少，切口整齊美觀。包皮內(nèi)板是病毒及細(xì)菌感染的靶器官，Pavone等[9]研究證實(shí)切除內(nèi)板可以減少獲得性免疫缺陷病毒及性傳播疾病的感染率，本術(shù)式能最大限度切除了內(nèi)板能最大程度預(yù)防了以上情況的發(fā)生。

從我院所觀察的三種術(shù)式的臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看改良包皮環(huán)切術(shù)除上述優(yōu)點(diǎn)外也存在一些不足，術(shù)中出血較多，后期采取分階段止血，處理背側(cè)與兩側(cè)后創(chuàng)面先用電刀止血，處理好系帶處包皮內(nèi)板后立即止血再處理外板，這樣可以明確減少出血量，后期改良包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。8例傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后系帶處臃腫、肉芽腫形成采取本術(shù)式處理，取得良好的效果。改良的包皮切術(shù)具有傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)和袖套狀切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，治療包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖更具有優(yōu)越性。

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