潘佳佳　龔麗雯

（江西省婦幼保健院南昌330006）

保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌微創(chuàng)根治手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會

潘佳佳龔麗雯

（江西省婦幼保健院南昌330006）

宮頸癌微創(chuàng)根治手術(shù)；圍術(shù)期；護(hù)理體會

宮頸癌根治術(shù)是目前宮頸癌Ⅰb1～Ⅱa期的治療首選，手術(shù)治愈率可超80%，但手術(shù)對盆腔自主神經(jīng)的損傷導(dǎo)致了術(shù)后膀胱、直腸及性功能障礙等問題。為了改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治手術(shù)是當(dāng)前研究的熱點，且已經(jīng)列為宮頸癌新手術(shù)分級中的C1型手術(shù)，亟待臨床普及開展。但由于盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，導(dǎo)致手術(shù)技術(shù)難度大，且常依賴特殊的手術(shù)器械，從而影響了手術(shù)的普及?，F(xiàn)將我院2013年1月～2014年12月進(jìn)行的60例腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會介紹如下：

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2013年1月～2014年12月宮頸癌患者60例，年齡25～62歲，平均（41± 7.3）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.5±1.8）kg/m2；臨床分期：Ⅰb1期52例，Ⅰb2期6例，Ⅱa期2例；病理類型：鱗癌49例，腺癌11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者未接受放療或化療；病理活檢為鱗癌、腺癌或腺鱗癌；無嚴(yán)重的合并癥影響手術(shù)。

1.2結(jié)果所有患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時間為180～240 min；出血量為80～200 ml；住院時間為7～10 d；術(shù)后拔除尿管時間為7～14 d，平均9.5 d；術(shù)后拔管殘余尿量為20～60 ml；術(shù)后無下肢靜脈血栓、尿瘺、淋巴囊腫等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

2　護(hù)理方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1 d護(hù)士巡視病房，查對病人的病歷及一般資料，耐心解答病人的疑問，解除病人心中的顧慮，告知病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項，減少病人的心理負(fù)擔(dān)，取得病人的理解，積極的配合手術(shù)。手術(shù)前1d開始穿著彈力襪預(yù)防下肢靜脈血栓。

2.2腹腔鏡器械的準(zhǔn)備Stryker 1088腹腔鏡設(shè)備1套、強生超聲刀1套、ERBE電外科系統(tǒng)1套、杯狀舉宮器、輸卵管鉗等。所有器械均經(jīng)過等離子滅菌。

2.3術(shù)中的準(zhǔn)備及配合病人進(jìn)入手術(shù)室后，認(rèn)真核對病人，建立靜脈通道，采取膀胱截石位，將患者臀部移至手術(shù)床坐板與腿板反折處，調(diào)整腿架及托架，使髖關(guān)節(jié)屈曲大于90°，外展大于45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)下腘窩處墊棉墊，并妥善固定。床頭向下傾斜30°，為防止患者身體下滑，放置肩托。手術(shù)開始前巡回護(hù)士再次與麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師核對病人，清點手術(shù)物品。使用0.5%碘伏消毒腹部及會陰部，鋪手術(shù)單，留置導(dǎo)尿，置入杯狀舉宮器。連接好二氧化碳?xì)飧箼C、冷光源、電外科工作站及超聲刀，測試儀器是否工作正常，核對設(shè)備是否齊全。氣腹建立后改為頭低臀高位20～30°，術(shù)中密切觀察病人的生命體征，保證導(dǎo)管通暢，術(shù)中用藥及時，依據(jù)手術(shù)的進(jìn)展及時調(diào)整體位，用濕紗布擦拭超聲刀及百克鉗，保持刀頭的清潔，手術(shù)過程中密切關(guān)注手術(shù)操作步驟，及時更換手術(shù)器械，觀察器械是否完整，做到心有數(shù)，以免小零件遺留在腹腔內(nèi)。在不影響手術(shù)的情況下給病人做足踝的被動運動：左手固定踝部，右手握住前足做踝關(guān)節(jié)屈伸運動，每次1～2 min，每半小時1次。手術(shù)結(jié)束前和巡回護(hù)士嚴(yán)格物品清點無誤后方可結(jié)束手術(shù)。

2.4腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)要點腹腔鏡下先清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)，分離輸尿管及其下方的系膜，打開岡林間隙，推開間隙外側(cè)的下腹下神經(jīng)纖維，切斷宮骶韌帶；打開膀胱側(cè)窩及直腸側(cè)窩，切斷子宮動脈及子宮深靜脈，保留下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；游離輸尿管，打開膀胱宮頸韌帶的后葉與陰道旁組織間的第四間隙，切2.5術(shù)后護(hù)理術(shù)后第3天開始患者在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行膀胱功能鍛煉，每天縮肛5次以上，每次持續(xù)時間不少于15 min，以后視身體狀況適當(dāng)增加鍛煉次數(shù)和持續(xù)時間。術(shù)后7～14 d拔尿管，拔尿管后患者排空膀胱，在B超下測定殘余尿量，如拔除尿管后測得殘余尿量＞100 ml，則需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿。

除陰道旁組織；下推膀胱，在杯狀舉宮器上緣下3～4 cm切開陰道。

3　體會

隨著宮頸癌患者的年輕化，宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能、直腸功能紊亂以及性生活失調(diào)等越來越引起重視，出現(xiàn)上述并發(fā)癥的主要原因是術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)。目前腹腔鏡手術(shù)具有開腹手術(shù)無法比擬的微創(chuàng)效果［1］，手術(shù)視野局部放大、精細(xì)化的操作，術(shù)中明確盆腔自主神經(jīng)的解剖部位和走向，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但目前大多數(shù)患者對這種手術(shù)方式缺乏了解，存在各種顧慮，以及對手術(shù)的恐懼感和緊張心理都會加重焦慮情緒。因此需要在術(shù)前加強宣教，告知有關(guān)術(shù)前和術(shù)后的注意事項，使病人做好充分的心理準(zhǔn)備，消除患者的緊張、恐懼心理，使其樹立信心，能夠積極配合進(jìn)行手術(shù)治療。由于盆腔手術(shù)容易損傷血管，激活凝血酶原系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)［2］，同時宮頸癌保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)難度較大，時間相對較長，因此術(shù)后容易形成血栓。據(jù)文獻(xiàn)報道，深靜脈血栓50%發(fā)生在術(shù)后1 d，30%發(fā)生在術(shù)后第2天［3］。因此術(shù)前講解預(yù)防血栓的重要性，指導(dǎo)患者被動和主動適應(yīng)性功能鍛煉等預(yù)防措施；術(shù)中加強細(xì)節(jié)管理，正確擺放體位、避免下肢靜脈穿刺、合理補液，減輕血液黏稠度和對下肢血管壓迫損傷；術(shù)后早期即開始協(xié)助在床上進(jìn)行足踝及下肢主動、被動運動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少下肢發(fā)生的危險因素。宮頸癌術(shù)后的患者留置尿管時間過長，多有緊張、焦慮心理。責(zé)任護(hù)士需要加強心理護(hù)理，介紹其他患者治療的成功經(jīng)驗，選擇恰當(dāng)?shù)陌喂軙r機、教導(dǎo)常見的誘導(dǎo)排尿法，循序漸進(jìn)，使患者樹立信心，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，可以明顯的降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。

［1］郎景和.婦科內(nèi)鏡技術(shù)的普及、提高與發(fā)展［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（1）:2-3

［2］朱新賢，歐陽一芹，韓巍巍，等.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的回顧分析和前瞻性研究［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014，23（1）:10-12

［3］Yamaguchi T，Hasegawa M，Niimi R，et al.Incidence and time course of asymptomatic deep vein thrombosis with fondaparinux in patients undergoing total joint arthroplasty［J］.Thromb Res，2010，126（4）: 323-326

·綜述與進(jìn)展·

R737.33

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2015.12.045

2015-09-21）