韓昭昭

(國家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心，北京100044)

ToRCH,即弓形蟲 (Toxoplasma，TOXO)、 風(fēng)疹(Rubella virus，RV)、 巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)及單純皰疹病毒 (herpes simplex virus，HSV)四種病原體的縮寫形式。這組病原體存在以下幾個共同點(diǎn)：(1)可以通過胎盤垂直傳播，引起胎兒宮內(nèi)感染。(2)宮內(nèi)感染后可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和畸形。(3)病原體感染對胎兒造成的危害，與孕婦感染的孕齡相關(guān)。為引起圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)家和優(yōu)生優(yōu)育學(xué)家的關(guān)注，將四種病原體組合在一起，以ToRCH命名[1-3]。

ToRCH抗體檢測試劑，主要檢測的免疫球蛋白為ToRCH特異性IgG和IgM。在病原體感染的初次體液免疫應(yīng)答中，特異性IgM抗體首先出現(xiàn)，但存在時間較短，通常為數(shù)周到數(shù)月。病原體特異性IgM抗體陽性常提示早期感染，可用于感染急性期的輔助判斷。特異性IgG抗體，在免疫接種后、原發(fā)性感染及再次感染時都可檢出，且較長時間存在。

在感染過程中特異性抗體對抗原親合力隨感染時間的延長而不斷升高，檢測IgG抗體親合力，能夠較準(zhǔn)確地判斷感染時間，可作為ToRCH抗體檢測的一種補(bǔ)充，高IgG抗體親合力可輔助排除近期原發(fā)性感染[4-6]。

不同類型的ToRCH特異性抗體檢測結(jié)果，在ToRCH病原體感染的輔助診斷及免疫狀態(tài)的評估中，起著重要的指導(dǎo)作用，因此ToRCH特異性抗體檢測的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。

2007年國家人口計(jì)生委發(fā)布了 《國家人口和計(jì)劃生育委員會關(guān)于開展出生缺陷一級預(yù)防工作的指導(dǎo)意見》[7]，明確了出生缺陷一級預(yù)防技術(shù)流程圖，并以附件的形式單獨(dú)詳盡地對孕前常見病原體抗體檢測技術(shù)指導(dǎo)意見進(jìn)行了闡述。2010年國家人口計(jì)生委又發(fā)布了 《國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目試點(diǎn)工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范(試行)》[8]，正式將RV、CMV和TOXO檢查列為對計(jì)劃懷孕婦女進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查病毒。

根據(jù)臨床需求，眾多體外診斷試劑生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)并申報(bào)了一系列ToRCH抗體檢測試劑，目前已批準(zhǔn)上市產(chǎn)品數(shù)量已逾千件。然而此類產(chǎn)品質(zhì)量良莠不齊，尤其是ToRCH特異性IgM抗體檢測試劑，不同生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品間檢測結(jié)果一致性較差，存在較高的假陽性風(fēng)險(xiǎn)；HSVⅠ和Ⅱ抗體檢測存在交叉反應(yīng)，影響臨床治療措施的制定。

根據(jù)此類體外診斷產(chǎn)品應(yīng)用的預(yù)期人群、發(fā)病率和常見干擾因素等，本文對目前ToRCH抗體及IgG抗體親合力檢測的商品化試劑盒新產(chǎn)品在申報(bào)前進(jìn)行臨床研究的相關(guān)問題進(jìn)行說明。

1 臨床試驗(yàn)方案的要點(diǎn)

1.1 基本要求 此類體外診斷試劑臨床試驗(yàn)的臨床機(jī)構(gòu)選擇和試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則應(yīng)符合 《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》[9]要求。

1.2 ToRCH特異性IgM檢測試劑特殊要求 根據(jù)特異性IgM檢測的臨床意義，誤診或漏診對孕婦或胎兒可能造成更大的傷害，假陽性結(jié)果可能導(dǎo)致患者接受不必要的抗病原體治療，而假陰性結(jié)果則有可能造成患者治療的延誤[10]。因此對于此類檢測試劑應(yīng)額外增加對急性期患者樣本進(jìn)行考核試劑與參考方法的一致性研究，以評價(jià)考核試劑的臨床靈敏度和特異性。樣本可選擇處于感染急性期患者的新鮮采集樣本，綜合考慮自然發(fā)病率和統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，TOXO IgM項(xiàng)目感染急性期患者樣本例數(shù)不少于10例，其他三項(xiàng)不少于30例；如臨床試驗(yàn)過程中未收集到足夠數(shù)量的感染急性期樣本，也可選擇SeraCare Life Sciences等公司生產(chǎn)的商業(yè)血清轉(zhuǎn)化盤(不少于5套)；或者選擇新鮮采集樣本聯(lián)合商業(yè)血清轉(zhuǎn)化盤的方式進(jìn)行評價(jià)。目前參考方法可以采用用于感染急性期判斷的方法，例如：ToRCH特異性IgG抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換 (動態(tài)監(jiān)測2份或以上的血清IgG，恢復(fù)期與急性期比較IgG呈4倍以上升高)、核酸檢測或直接抗原檢測等方法，對于ToRCH感染急性期的判斷應(yīng)密切結(jié)合患者的臨床診斷綜合進(jìn)行。TOXO感染的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為Sabin-Feldman染色試驗(yàn)(DT)方法結(jié)合間接免疫熒光法[11]，但目前可以進(jìn)行染色試驗(yàn)的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)較少，建議企業(yè)盡量選擇“金標(biāo)準(zhǔn)”方法進(jìn)行一致性研究，如無法實(shí)現(xiàn)亦可選擇其它可有效診斷的方法進(jìn)行研究。

1.3 病例選擇要求 根據(jù)此類試劑的檢測預(yù)期人群，試驗(yàn)應(yīng)選擇包括高流行率地區(qū)育齡婦女及孕婦、具有ToRCH感染癥狀/體征、相似癥狀或與傳染源有密切接觸史等的人群，作為研究對象。對于ToRCH特異性IgG半定量和/或定量檢測試劑，樣本待測物濃度應(yīng)覆蓋檢測范圍。

鑒于臨床中ToRCH特異性IgM抗體陽性的急性感染期樣本較為少見，尤其是在育齡及孕婦人群中更為罕見[12-14]，因此對于此類試劑臨床試驗(yàn)對陽性樣本例數(shù)的要求，不同于一般病原體檢測試劑要求，ToRCH特異性IgM抗體陽性樣本例數(shù)，不少于120例即可。

在我國人群中CMV、RV和HSVⅠ的感染率極高，病原體特異性IgG抗體在正常人群中陽性率可高達(dá)80%～90%[15-17]，對于此類病原體特異性IgG抗體檢測試劑臨床試驗(yàn)中陰性樣本相對難于獲得，結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)對最低樣本例數(shù)的一般要求，特異性IgG抗體陰性樣本例數(shù)應(yīng)不少于120例。

對于感染率較高的ToRCH特異性IgG陽性的樣本，若隨機(jī)收樣進(jìn)行IgG抗體親合力檢測，很難獲得近期感染的低親合力樣本。因此，建議先對入組樣本進(jìn)行有針對性地篩選，如：選擇同一廠家的配套試劑盒檢測ToRCH特異性IgG抗體，選擇高濃度的IgM抗體、低濃度的IgG抗體作為親合力檢測的入組樣本；或者，選擇同一廠家的配套試劑盒檢測ToRCH特異性IgM和ToRCH特異性IgG抗體，二者同時為陽性的樣本可作為親合力檢測的入組樣本。建議在臨床報(bào)告的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和研究結(jié)果中對入組樣本的篩選過程進(jìn)行詳細(xì)描述。ToRCH IgG抗體低親合力樣本為例數(shù)不少于90例，且每家醫(yī)院的陽性和陰性樣本例數(shù)應(yīng)盡量考慮樣本的分布。

對于陰性病例的選擇，應(yīng)考慮對交叉反應(yīng)和干擾因素的評價(jià)，企業(yè)應(yīng)選擇除靶病原體之外的其他易混淆的病原體感染患者、自身免疫性疾病患者、溶血、脂血、黃疸樣本進(jìn)行檢測，以從臨床角度考察其分析特異性。

2 臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析

對臨床試驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)應(yīng)選擇合適的統(tǒng)計(jì)方法，如檢測結(jié)果一致性分析和陰性/陽性符合率等。對于本類定性檢測試劑對比實(shí)驗(yàn)的等效性研究，常選擇配對2×2表的形式總結(jié)兩種試劑的定性檢測結(jié)果，對定性結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或kappa檢驗(yàn)以檢驗(yàn)兩種檢測試劑檢測結(jié)果的一致性。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)可以證明兩種方法的檢測結(jié)果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并驗(yàn)證其一致性是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以kappa檢驗(yàn)為例，除應(yīng)計(jì)算kappa值外，還應(yīng)對總體kappa值與“0”之間的差別是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。

對于半定量檢測試劑對比實(shí)驗(yàn)的等效性研究，應(yīng)在上述統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)，采用Person相關(guān)系數(shù)等統(tǒng)計(jì)方法對考核試劑檢測值與對比試劑檢測值線性相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析。在臨床研究方案中應(yīng)明確統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)假設(shè)，即評價(jià)考核試劑與對比試劑是否等效的標(biāo)準(zhǔn)。對于定量檢測試劑對比實(shí)驗(yàn)的等效性研究，用回歸分析驗(yàn)證兩種試劑結(jié)果的一致性，建議統(tǒng)計(jì)學(xué)負(fù)責(zé)人根據(jù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)特點(diǎn)，選擇適用的回歸分析方法，如Deming回歸、Passing-Bablok回歸分析等。

體外診斷試劑上市前的臨床試驗(yàn)是驗(yàn)證試劑性能的重要證據(jù)，是產(chǎn)品上市前評價(jià)的重要內(nèi)容。ToRCH抗體及IgG抗體親合力檢測試劑在對育齡婦女及孕婦相關(guān)病原體感染的輔助診斷中發(fā)揮著重要作用，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)根據(jù)國家頒布的相關(guān)指導(dǎo)文件準(zhǔn)確定位產(chǎn)品預(yù)期用途，切忌濫用篩查用途，合理組合ToRCH抗體聯(lián)合檢測項(xiàng)目，給并根據(jù)預(yù)期用途制定合理的臨床試驗(yàn)方案，應(yīng)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，對臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理。

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