莊瑞霞

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新生兒不典型化膿性腦膜炎28例臨床特點(diǎn)回顧性分析

Retrospective Analysis of Clinical Manifestations of 28 Newborns with Atypical Purulent Meningitis

莊瑞霞

目的 探討新生兒不典型化膿性腦膜炎的特點(diǎn)、發(fā)病原因以及治療措施等。方法 回顧性分析2011年3月至2013年12月28例不典型化膿性腦膜炎新生兒臨床特點(diǎn)和治療措施等臨床資料。結(jié)果 本組新生兒不典型化膿性腦膜炎早期癥狀：精神異常17例，體溫不升或發(fā)熱12例，不典型抽搐11例，8例嘔吐或黃疸加深，少吃少動(dòng)少哭6例。早期體征：吸吮反射減弱或消失24例，前囟門緊張20例，彈足不哭或聲音微弱16例，顱骨縫分離10例。腦脊液檢查：12例細(xì)胞數(shù)在20×106/L以上，19例中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，9例淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)；6例細(xì)胞數(shù)不升高、蛋白量升高，糖及氯化物降低。腦脊液涂片及培養(yǎng)均陰性。7例新生兒血白細(xì)胞低于4×109/L，17例白細(xì)胞(4～10)×109/L，4例白細(xì)胞(10～20)×109/L。結(jié)論 本組新生兒不典型化膿性腦膜炎主要臨床特點(diǎn)為精神異常、發(fā)熱和抽搐等，對(duì)于疑似化膿性腦膜炎的新生兒要盡早檢查腦脊液，早診斷、早治療才能獲得良好預(yù)后。

化膿性腦膜炎；新生兒；臨床表現(xiàn)

新生兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障也不夠完善，是化膿性腦膜炎高發(fā)期。一旦出現(xiàn)化膿性腦膜炎，致死致殘率極高。早診斷、早治療是化膿性腦膜炎患兒預(yù)后好壞的決定性因素，但因其臨床癥狀不典型，早期難以識(shí)別診斷，漏診率也較高[1]。延誤診斷和治療會(huì)遺留一定程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?，F(xiàn)回顧性分析我院28例不典型化膿性腦膜炎新生兒資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2013年12月我院收治的28例不典型化膿性腦膜炎新生兒為研究對(duì)象，其中男性20例，女性8例；日齡2～16 d，平均(6.7±1.2) d；基礎(chǔ)疾病包括：敗血癥、臍炎、宮內(nèi)感染、膿皰疹、肺炎以及蜂窩組織炎等，10例新生兒合并上述3種基礎(chǔ)疾病，9例新生兒合并上述2種基礎(chǔ)疾病，9例新生兒含上述1種基礎(chǔ)疾病。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《新生兒學(xué)》第3版中的新生兒化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[2]：①CSF(腦脊液)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，且CSF涂片為陽(yáng)性；②體溫不正常、精神差、驚厥、凝視等；③顱內(nèi)壓明顯增高，前囟隆起、骨縫分裂，而且腦膜刺激征為陽(yáng)性；④CSF實(shí)驗(yàn)室檢查表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)在20×106/L以上，糖含量降低，蛋白含量升高。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生日齡在28 d以下；②體溫不正常、精神差等早期癥狀1～2個(gè)。③腦膜刺激征陰性，但顱內(nèi)壓明顯增高，前囟隆起、骨縫分裂。④CSF(腦脊液)細(xì)菌培養(yǎng)及涂片結(jié)果為陰性。CSF實(shí)驗(yàn)室檢查早期部分白細(xì)胞計(jì)數(shù)在20×106/L以上，淋巴比例占優(yōu)勢(shì)，部分白細(xì)胞正常，糖含量降低，蛋白含量升高；治療期間復(fù)查腦脊液符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除先天性腦腫瘤、顱骨骨折致顱內(nèi)感染以及腦脊膜膨出的新生兒，排除不能堅(jiān)持治療或資料不全的新生兒。

1.4 治療方法 ①抗生素治療：在不明確病原菌的情況下先應(yīng)用頭孢三嗪或頭孢噻肟，療效不佳時(shí)再換用美羅培南+萬(wàn)古霉素。明確病原菌后應(yīng)用藥敏敏感性藥物治療。一般療程1～2周，金黃色葡萄球菌及革蘭陰性桿菌腦膜炎時(shí)療程延長(zhǎng)至3周；②應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：連續(xù)3 d應(yīng)用地塞米松；③降低顱內(nèi)壓，控制驚厥：快速靜脈推注甘露醇來(lái)降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用安定或苯巴比妥來(lái)抗驚厥；④對(duì)癥治療及支持治療：維持水電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡，輸注血漿、成分血及丙種球蛋白等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)特征 28例不典型化膿性腦膜炎新生兒早期癥狀表現(xiàn)為：17例精神異常，12例體溫不升或發(fā)熱，11例不典型抽搐，8例嘔吐，6例少吃少動(dòng)少哭，8例黃疸加深。早期體征表現(xiàn)為：24例吸吮反射減弱或消失，20例前囟張力增高，16例彈足不哭或聲音微弱，10例顱縫分裂。中晚期表現(xiàn)為：3例球結(jié)膜水腫，2例肌張力異常，1例角弓反張。2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) ①血常規(guī)檢查：7例新生兒白細(xì)胞低于4×109/L，17例白細(xì)胞(4～10)×109/L，4例白細(xì)胞(10～20)×109/L。7例早期淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，6例CRP(C反應(yīng)蛋白)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)同時(shí)升高。②腦脊液檢查：12例白細(xì)胞數(shù)在20×109/L以上，19例中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，9例淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)；6例細(xì)胞數(shù)不升高、蛋白量升高，糖及氯化物降低。腦脊液再次檢查結(jié)果為細(xì)胞增高，腦脊液涂片及培養(yǎng)均陰性。③頭部CT檢查：14例表現(xiàn)為腦外間隙增大、腦溝增寬，5例表現(xiàn)為腦室增大，3例表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)低密度灶，6例CT表現(xiàn)正常。

2.3 治療轉(zhuǎn)歸 28例不典型化膿性腦膜炎新生兒經(jīng)積極治療后,其中27例體溫正常，精神反應(yīng)及哺乳好，無(wú)驚厥、凝視，囟門張力正常，骨縫無(wú)分離，四肢肌力及肌張力正常，復(fù)查腰穿，腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)正常，復(fù)查腦CT無(wú)異常，治愈出院；1例遺留腦積水，外科隨訪。

3 討論

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期化膿菌引起的腦膜炎癥，是常見(jiàn)的危及新生兒生命的疾病，本病常為敗血癥的一部分或繼發(fā)于敗血癥，其臨床癥狀常不典型，主要表現(xiàn)煩躁不安、哭鬧尖叫、易激惹，嚴(yán)重者昏迷、抽搐，有時(shí)表現(xiàn)反應(yīng)低下、嗜睡、拒奶等癥狀，少數(shù)患兒還會(huì)出現(xiàn)腦膜刺激征、角弓反張或球結(jié)膜水腫等癥狀。但不典型新生兒化膿性腦膜炎早期癥狀、體征常不典型，無(wú)特異性，常以1～2個(gè)癥狀發(fā)病[3]。一般表現(xiàn)為反應(yīng)差、嗜睡、發(fā)熱或體溫不升、少哭、少動(dòng)等。故疑有化膿性腦膜炎時(shí)應(yīng)及早檢查腦脊液，早期診斷，及時(shí)徹底治療，降低死亡率和減少后遺癥。由于新生兒抵抗力差和腦膜炎癥狀不典型，使早期確診和及時(shí)治療存在一定困難，因此并發(fā)癥及后遺癥相對(duì)較多，并發(fā)癥中以硬腦膜下積液、積膿較多見(jiàn)，后遺癥中以腦積水、智力低下等較常見(jiàn)[4-5]。腦CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,并及時(shí)治療，減少后遺癥。本組28例新生兒1例腦積水后遺癥。多數(shù)不典型化膿性腦膜炎新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，嚴(yán)重病例白細(xì)胞降低到4×109/L以下，血小板計(jì)數(shù)減少[6]。在不典型化膿性腦膜炎診斷中外周學(xué)白細(xì)胞及CRP(C反應(yīng)蛋白)并不具有特異指向性意義。本組28例新生兒中部分患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)的有7例。白細(xì)胞與CRP同時(shí)升高者僅6例，因此診斷中不能僅僅依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。不典型化膿性腦膜炎患兒腦脊液檢查中細(xì)胞數(shù)多升高至20×109/L以上，且以中性粒細(xì)胞上升為主，但也有部分早期患兒細(xì)胞數(shù)達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。上述這些變化都跟典型化膿性腦膜炎的表現(xiàn)特征存在差異。

新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診的原因包括：①早期表現(xiàn)與敗血癥相似；②新生兒前、后囟及骨縫未閉，顱骨較其他年齡組易于分離，因此嘔吐、前囟隆起或飽滿等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或不明顯；③驚厥癥狀不典型，僅表現(xiàn)在面部或局部肢體抽搐或不顯性發(fā)作；④腦膜刺激征不典型，這與新生兒肌肉不發(fā)達(dá)、肌力弱、反應(yīng)低下等有關(guān)[7]。

對(duì)于不典型化膿性腦膜炎新生兒來(lái)說(shuō)，早診斷、早治療非常重要，對(duì)于疑似病例或敗血癥患兒，不論其是否存在癥狀及體征，都應(yīng)盡早檢查腦脊液，部分第一次腦脊液檢查不符合化膿性腦膜炎標(biāo)準(zhǔn)的新生兒，可以結(jié)合病情再次腰穿檢查。治療中若不明確病原菌則要應(yīng)用能通過(guò)血腦屏障的廣譜抗菌藥物，如頭孢類、美羅培南及萬(wàn)古霉素等，加強(qiáng)支持治療[8]。在治療中還要定期進(jìn)行CT及MRI檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，避免出現(xiàn)單一用藥、用藥不當(dāng)、劑量或療程不足等治療失敗因素。

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2015-01-07

洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院兒科，河南洛陽(yáng) 471002

莊瑞霞(1966-)，女，河南洛陽(yáng)人，副主任醫(yī)師，從事兒科臨床工作。

R722.13+

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1672-688X(2015)02-0117-02